Cardiologia

Gravidade da doença coronária e extensão da isquemia em relação a eventos cardiovasculares

Tempo de leitura: 5 min.

O estudo ISCHEMIA foi realizado a partir da hipótese de que pacientes com isquemia moderada ou importante teriam maior risco de eventos cardiovasculares e, portanto, se beneficiariam de uma estratégia terapêutica invasiva. Pacientes com isquemia moderada ou importante foram randomizados para tratamento inicialmente invasivo, com realização de coronariografia e revascularização cirúrgica ou por angioplastia, e para uma estratégia conservadora, com otimização de tratamento medicamentoso. A maioria dos pacientes realizou angiotomografia (angioTC) de coronárias antes da randomização para excluir lesão de tronco de coronária esquerda maior que 50%.

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Os resultados iniciais não mostraram diferença estatística nos dois tipos de tratamento nesta população de pacientes com doença aterosclerótica coronária (DAC) crônica. Foi feita então uma nova análise desses pacientes com objetivo de avaliar se a gravidade da DAC e/ou isquemia tinham associação com risco de mortalidade, infarto agudo do miocárdio (IAM) ou outros desfechos cardiovasculares. Além disso, foi avaliada a presença de heterogeneidade do efeito de tratamento nos participantes, baseado na gravidade da DAC pela angioTC ou isquemia induzida no teste de estresse.

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Método do estudo e população envolvida

Os pacientes eram os que compunham a coorte do estudo ISCHEMIA. Os testes de estresse foram a cintilografia miocárdica, ecocardiograma de estresse (eco estresse), ressonância cardíaca com estresse ou o teste ergométrico e a isquemia foi graduada em grave, moderada, leve ou ausente. AngioTC de coronárias foi realizada por 76% dos pacientes, o motivo para a não realização foi, na maioria, existência de avaliação coronária recente (até uma ano antes) ou disfunção renal, com clearence menor que 60 ml/min.

O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas e os desfechos secundários foram IAM; morte cardiovascular ou IAM; mortalidade cardiovascular, IAM, internação por angina instável, insuficiência cardíaca ou parada cardiorrespiratória ressuscitada.

Foi avaliada a associação dos desfechos com cada grau de isquemia e para cada tipo de exame separadamente, assim como a associação da extensão e gravidade da DAC com os desfechos. A gravidade da DAC foi feita por meio da avaliação do score prognóstico de Duke modificado, da porcentagem do diâmetro da estenose e do local da estenose. Também foi feita análise para avaliar se houve diferença nas taxas de eventos em relação as estratégias de tratamento, de acordo com os graus de isquemia e gravidade da DAC.

Resultados

Dos pacientes do ISCHEMIA, 5.015 (99%) tinham os exames com gravidade da isquemia disponíveis e a cintilografia foi o exame mais utilizado. A angioTC de coronárias estava disponível para análise em 2.475 (48%) dos paciente. O tempo para análise dos desfechos foi de 4 anos.

Isquemia mais extensa foi correlacionada a DAC mais grave e os pacientes com essas caraterísticas tinham maior chance de serem homens. Os pacientes que tinham angioTC disponíveis eram mais frequentemente homens, com hipertensão e tinham mais avaliações de isquemia por eco estresse ou teste ergométrico, comparado ao grupo sem angioTC disponível. 

Maior gravidade de isquemia não foi associada a maior ocorrência de eventos em 4 anos, com manutenção desse resultado na avaliação de cada tipo de exame isoladamente.

Já a avaliação da DAC pela angioTC mostrou associação de sua gravidade com mortalidade por todas as causas. DAC mais grave também foi associada a maior ocorrência de IAM, tanto espontâneo quanto periprocedimento, e mortalidade cardiovascular. Não houve associação com internação por IC ou angina instável. Estenose maior ou igual a 70% em artéria descendente anterior (ADA) proximal não foi associada a maior ocorrência de mortalidade por todas as causas, IAM ou mortalidade cardiovascular. 

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Pacientes do grupo conservador tiveram baixa taxa de realização de coronariografia e revascularização, independente do grau de isquemia e gravidade da DAC. Em 4 anos, essa taxa foi de 12,4% nos pacientes com DAC de gravidade moderada, uniarteriais, e de 23,5% nos pacientes com DAC triarterial ou biarterial incluindo ADA proximal. Já no grupo da estratégia invasiva inicial, revascularização cirúrgica foi realizada em 2,2% e 32,7% respectivamente.

Em relação a medicação, pacientes com DAC mais grave e isquemia mais extensa receberam mais estatina de alta potência, beta bloqueador e nitratos de ação prolongada e menos inibidores do sistema renina angiotensina, comparativamente ao grupo com isquemia menos grave.

Em relação aos tipos de tratamento, não houve diferença nos desfechos quando avaliados os graus de isquemia e gravidade da DAC em relação aos grupos conservador e tratamento invasivo, mas o poder estatístico para esta análise de subgrupos foi limitado.

Nos pacientes com score de Duke de 6 (o de maior gravidade da DAC), a ocorrência de mortalidade por todas as causas foi de 7,7% nos dois grupos. Já a ocorrência de IAM foi de 9,2% no grupo tratamento invasivo e 13,4% no grupo conservador e do desfecho secundário de IAM ou morte cardiovascular foi de 11,6% e 17,9% respectivamente. Todos esses resultados não tiveram diferença estatística. Esses resultados foram semelhantes quando se considerou apenas pacientes com isquemia moderada ou grave e número de artérias acometidas.

Ao se realizar a análise com a regressão de Cox, que faz o ajuste de diversas covariáveis, o intervalo de confiança favoreceu o tratamento invasivo no subgrupo de pacientes com score de Duke 6 em relação a IAM (diferença -6,8%; IC95% -12,4% a -1,3%), mortalidade cardiovascular ou IAM (diferença -8,7%; IC95% -14,8% a -2,4%), mortalidade cardiovascular, IAM, internação por angina instável, insuficiência cardíaca ou parada cardiorrespiratória ressuscitada (diferença -7,6%; IC95% -14,0% a -1,1%). Porém não houve ajuste para múltiplas comparações.

Esta associação ocorreu de forma independente do grau de isquemia e outros preditores clínicos. Na avaliação dos 659 pacientes com doença mais grave, não houve diferença em relação a mortalidade, porém mortalidade ou IAM foi menor no grupo tratado de forma invasiva. Apesar destes achados, há algumas limitações, como o fato de apenas metade dos pacientes terem angioTC disponíveis e não podemos ter uma conclusão definitiva.

Não houve benefício em mortalidade geral em nenhum subgrupo baseado em isquemia ou gravidade de DAC. Houve menor taxa de mortalidade cardiovascular ou IAM no subgrupo de tratamento invasivo com DAC anatomicamente mais grave (doença triarterial ou biarterial com ADA proximal), às custas de menor ocorrência de IAM, porém sem realização de ajustes para múltiplas comparações.

É possível que o risco atribuído a extensão e gravidade da DAC, medida de escore de Duke modificado, reflita apenas carga aterosclerótica e que o tratamento medicamentoso reduza o risco de instabilização da placa e ocorrência de eventos, independentemente de haver ou não obstrução importante de fluxo, o que pode justificar não haver diferença nos desfechos entre os grupos.

Neste estudo a angioTC foi melhor que avaliação isquêmica para predição de risco. Porém, na prática, os dois exames são complementares, já que a angioTC identifica placas, porém não nos dá a certeza de que são a causa dos sintomas e, por outro lado, os testes de estresse podem mostrar isquemia em pacientes sem doença obstrutiva.

Este estudo é limitado pelo tempo de seguimento curto e o ISCHEMIA trial ainda está seguindo os pacientes e nos trará mais dados futuramente. Além disso, o poder estatístico para análise dos subgrupos foi pequeno e metade dos pacientes não tinha angioTC disponível.

Conclusão

Neste estudo, houve associação de gravidade de DAC, avaliada pela angioTC de coronárias, com ocorrência de eventos cardiovasculares, o que não se confirmou para achados de isquemia em testes não invasivos. A estratégia de tratamento invasivo não teve benefício em redução do risco em 4 anos, sendo possível optar-se por tratamento clínico ou revascularização para pacientes com este perfil. Na prática, ainda seguimos a recomendação dos guidelines atuais que sugerem revascularização quando há grandes áreas isquêmicas. 

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Reynolds HS, et al. Outcomes in the ISCHEMIA Trial Based on Coronary Artery Disease and Ischemia Severity. Circulation. 2021;144:1024–1038. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755.
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Publicado por
Isabela Abud Manta

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