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Pancreatite aguda: nova diretriz para tratamento na fase inicial

Tempo de leitura: 3 minutos.

A pancreatite aguda é uma doença relativamente comum, cujas principais etiologias são litíase biliar e álcool (80% dos casos). Apesar dos critérios diagnósticos estarem relativamente bem estabelecidos, o tratamento ainda apresenta controvérsias. Uma diretriz recente da Associação Americana de Gastroenterologia trouxe orientações para o manejo da fase aguda, as primeiras 48-72 horas de doença e nós resumimos os pontos práticos para você.

Pancreatite: tratando em 6 etapas

1. Comece avaliando a gravidade

Este aspecto não foi abordado pela diretriz, que de modo resumido sugere o uso da escala de Atlanta. A gravidade estaria indicada pela presença de falência orgânica, sendo maior quanto mais órgãos acometidos. Amilase e lipase são úteis para diagnóstico mas não servem para estadiar gravidade!

Os principais indicadores de falência orgânica na pancreatite aguda seriam:

  • Hipotensão / choque (PAS < 90 mmHg)
  • Insuficiência respiratória e/ou hipoxemia (P/F < 200/300 e/ou pO2 < 60 mmHg)
  • Insuficiência renal aguda
  • Hemorragia digestiva (> 500 ml/24h)

Outra forma de avaliar gravidade é pelo uso dos critérios de Ranson ou pelo escore APACHE II. Na vida real, o conceito de disfunção orgânica relacionado à resposta inflamatória pode ser a forma mais prática de identificar o paciente grave.

2. Imagem

A TC com contraste é o exame de escolha, mas há controvérsias em quais pacientes ela está indicada. Apesar da TC ser feita em todos os pacientes no sistema de saúde suplementar, sua indicação formal seria nos pacientes com formas mais graves e/ou evolução desfavorável e/ou sintomas persistentes após 48/72h.

3. Nutrição

É o aspecto do tratamento com mais novidades nos últimos 10 anos. A diretriz recomenda o início precoce de nutrição oral em 24 horas! Se o paciente não conseguir ingerir por causa do vômito, deve-se tentar a via nasoentérica. A nutrição parenteral é reservada para casos com dor e/ou vômitos refratários e impossibilidade total de nutrição enteral. Por outro lado, não há recomendação para nenhum tipo específico de dieta enteral!

4. Hidratação

A recomendação é uma hidratação suficiente para restabelecer perfusão, isto é, guiada por metas. Diurese, lactato e pressão arterial são alguns dos parâmetros a serem acompanhados. A preferência é por solução cristaloide, devendo ser evitados os coloides sintéticos (como o HES).

5. Antibióticos

A diretriz não recomenda o uso profilático de antibióticos, mesmo nos casos graves. No paciente que se apresenta com necrose e há piora da resposta inflamatória, a opção seria puncionar guiado por TC e administrar antibiótico conforme resultado da cultura. Nas formas leves não há indicação para antibiótico nem punção pancreática.

6. Tratamento da doença de base

No caso da etiologia alcoólica, basta suspender o uso, o que deve ser encorajado desde a admissão. Já os casos biliares, a conduta é:

  • Há obstrução biliar com colangite grave: drenagem urgente, percutânea ou endoscópica.
  • Há colelitíase sem obstrução nem colangite grave: começa com tratamento clínico e realiza colecistectomia antes da alta.

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Autor:

Ronaldo Gismondi

Doutorado em Medicina pela UERJ ⦁ Cardiologista do Niterói D’Or ⦁ Professor de Clínica Médica da Universidade Federal Fluminense

 

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