Guideline SAGES para doença do refluxo

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Apesar de muitos defenderem veementemente as suas posições sobre a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), ainda existem alguns pontos controversos que não possuem uma resposta única, especialmente quando se necessita de uma comprovação estatística.

Deste modo, a Sociedade Americana de Cirurgia Endoscópica (SAGES), organizou 4 destas questões que foram avaliadas e respondidas por um grupo de especialistas multidisciplinar e apresentada na forma de diretriz embasada por publicações previamente publicadas.

doença do refluxo

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A DRGE deve ser tratada de forma medicamentosa ou cirúrgica?

É sugerido que pacientes adultos com doença do refluxo sejam tratados de forma operatória. Os benefícios da cirurgia são melhores que o tratamento clínico, que se sobrepõem aos efeitos adversos relacionados à cirurgia. Como há um baixo grau de evidência a recomendação é condicional.

Para chegar a esta conclusão foram avaliados 15 ensaios clínicos randomizados e demonstrado um melhor controle do refluxo ácido após a cirurgia. No acompanhamento a longo prazo, 25% dos pacientes submetidos à cirurgia retornaram o uso de IBP, enquanto 72% do grupo clínico continuou a utilizar o fármaco. O controle a curto prazo também foi mais efetivo no grupo cirúrgico com 79,2% satisfação x 62,6% no grupo em uso de IBP.

Em relação aos efeitos adversos, o grupo clínico apresentou 2,9% menos complicações que o braço cirúrgico, e no acompanhamento a longo prazo 2,6% dos pacientes em tratamento clínico foram posteriormente operados. Em um dos ensaios clínicos o braço cirúrgico possuía 12% a mais de sintomas de distensão gástrica (bloating).

A cirurgia deve ser realizada por robótica ou laparoscopia?

O procedimento deve ser realizado por robótica ou laparoscopia convencional. Assim como não há evidência para recomendar um método ou outro nos casos de fundoplicatura revisional. A análise de 4 ensaios clínicos randomizados sem diferença entre os achados.

Deve ser confeccionada uma válvula total ou parcial?

Uma válvula total ou parcial podem ser utilizadas no tratamento da doença do refluxo na população adulta. Os dados que suportam cada uma das técnicas são semelhantes tanto nos efeitos desejáveis como indesejáveis. Um total de 22 estudos randomizados foram analisados em conjunto para a recomendação desta diretriz.

As válvulas parciais demonstraram uma menor disfagia a longo prazo com uma diferença de 7,4% menor.  Em compensação o uso de IBP no longo prazo foi menor no grupo de válvula total, sendo que 5,6% a mais de pacientes com válvulas parciais utilizavam inibidores de bomba a longo prazo. Assim o grupo conclui que não há evidência que suporte o uso de uma técnica sobre a outra e a decisão deve ser pesada de acordo com a experiência do cirurgião e a expectativa dos pacientes com o resultado da cirurgia. 

Deve ser realizada a seção dos vasos curtos ?

A divisão dos vasos curtos pode ou não ser realizada, sem diferença estatística entre os achados. Os pacientes com a seção de vasos curtos apresentaram melhor controle dos sintomas de refluxo com 1% menos disfagia e 5,8% menos uso de IBP. Em contrapartida aqueles que realizaram a seção dos vasos curtos, 1,8% mais complicações, incluindo sintomas de bloating (alguns estudos chegando a 21,8%). Em alguns pacientes é fundamental a seção dos vasos curtos para possibilitar a confecção da válvula sem tensão.

Leia também: Síndrome de ruminação: diagnóstico diferencial de doença do refluxo gastroesofágico refratária

Para levar para casa

A doença do refluxo é uma entidade complexa apesar de muitas vezes negligenciada. Não existe uma “receita de bolo”, onde todos os pacientes devem ser tratados de forma igual. Cada detalhe da cirurgia irá representar um desfecho distinto e portanto os casos devem ser meticulosamente estudados e individualizados. Premissas como: “sempre fazer válvula total” ou “sempre ligar os vasos curtos”, fogem um pouco da coerência necessária. 

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