Guideline traz recomendações para diagnóstico de aspergilose invasiva

Pacientes com imunossupressão grave, estão sob maior risco de desenvolver infecções fúngicas, como aspergilose pulmonar invasiva (API).

Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos.

Pacientes com imunossupressão grave, como os que possuem neutropenia, neoplasias hematológicas, transplantados de medula óssea e de células hematopoiéticas e transplantados de órgãos sólidos, estão sob maior risco de desenvolver infecções fúngicas, como aspergilose pulmonar invasiva (API).

Infecção invasiva por Aspergillus spp. é uma condição grave e potencialmente fatal, que exige reconhecimento e tratamento precoces. Contudo, o diagnóstico muitas vezes é difícil e, ao mesmo tempo, a terapia com antifúngicos pode estar associada a eventos adversos importantes. Os sintomas muitas vezes são inespecíficos e exames de imagem têm capacidade diagnóstica limitada. Infiltrados pulmonares são comuns, mas não específicos. Além disso, pacientes com doença precoce ou aspergilose extrapulmonar podem não ter alterações radiológicas.

O padrão-ouro para o diagnóstico de aspergilose invasiva é baseado em exame histopatológico comprovando a invasão por hifas ou em cultura positiva para Aspergillus sp. em um contexto compatível. Entretanto, frequentemente a realização de biópsia é de difícil execução e as culturas apresentam uma sensibilidade de apenas 30 a 60%. Por esses motivos, o uso de métodos não invasivos, como a dosagem de galactomanana (GM) ou técnicas moleculares, torna-se atraente.

Observando esses fatos, a American Thoracic Society (ATS) publicou um guideline em que faz recomendações, baseadas na revisão da literatura disponível, sobre o uso de métodos laboratoriais microbiológicos para o diagnóstico de API.

Recomendações do guideline

Diversos estudos avaliaram o valor da dosagem de galactomanana sérica como ferramenta diagnóstica, utilizando diferentes níveis de cut-off. No geral, quanto mais alto o valor do ponto de corte, maior a especificidade e menor a sensibilidade do teste (E = 85% e S = 74% para cut-off de 0,5; E = 88% e S = 79% para cut-off de 1,0; E = 95% e S = 59% para cut-off de 1,5). O mesmo padrão foi encontrado na análise de galactomanana no lavado broncoalveolar (LBA), com uma sensibilidade de 79% e especificidade de 84% para um cut-off de 0,5 vs. 90% e 94%, respectivamente, para um cut-off de 1,0.

O painel recomenda o uso da dosagem sérica de galactomanana em pacientes imunossuprimidos graves com infiltrados pulmonares inexplicados e suspeita de aspergilose pulmonar invasiva. O cut-off de 1,0 é o que apresenta melhor performance diagnóstica, porém essa recomendação é baseada em apenas sete estudos. Em pacientes com suspeita de infecção fúngica invasiva, mas em que o resultado de galactomanana sérica não é suficiente (como pacientes com GM sérica negativa, mas com fatores de risco para API ou pacientes com GM sérica positiva, mas com fatores confundidores que podem gerar resultados falso-positivos), o painel recomenda a dosagem de GM no LBA.

Fatores associados a um resultado falso-positivo incluem pacientes em quimioterapia e com mucosite gastrointestinal e o uso de soluções Plasma-Lyte intravenosa ou para a realização de LBA. Além disso, amostras contendo antígenos de Histoplasma spp. ou outros fungos podem, por reação cruzada, gerar falsos-positivos com os ensaios de GM. Caso o resultado seja negativo, mas a suspeita de aspergilose invasiva ainda seja forte, a recomendação é de realização de biópsia e cultura e/ou repetição do LBA.

A ATS destaca ainda que os resultados de galactomanana – tanto sérica quanto do LBA – devem ser interpretados com cautela em pacientes em uso de antifúngicos, já que pode haver redução da sensibilidade nesse contexto. Outra ressalva é que, embora possa ser usada em pacientes sem neutropenia, como os transplantados de órgãos sólidos, há menos dados sobre o uso de GM sérica nessa população.

Leia também: Você já ouviu falar em Aspergilose Pulmonar Necrosante?

Outra estratégia diagnóstica não invasiva seria o uso de técnicas moleculares de PCR, que podem ser utilizadas tanto no sangue ou soro quanto no LBA. Para o uso de PCR sérico, as meta-análises avaliadas mostraram uma sensibilidade e especificidade que variavam de 80,5 – 88% e 75 – 78,5% quando somente um resultado positivo foi considerado e de 58 – 75% e 87 – 96,2% com dois resultados positivos consecutivos, respectivamente.

Diante desses dados, a ATS recomenda o uso de PCR sérico ou no LBA em pacientes imunossuprimidos graves com suspeita de API, considerando que um único resultado tem moderada a alta sensibilidade para excluir o diagnóstico, enquanto dois resultados positivos consecutivos aumentam a especificidade do teste para estabelecê-lo. É importante destacar que não há padronização dos kits de PCR utilizados nos estudos revisados e que, em pacientes com baixa probabilidade pré-teste de API, testes adicionais devem ser realizados.

 

Referências bibliográficas:

  • Hage CA, et al. Microbiological Laboratory Testing in the Diagnosis of Fungal Infections in Pulmonary and Critical Care Practice An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med Vol 200, Iss 5, pp 535–550, Sep 1, 2019. DOI: 10.1164/rccm.201906-1185ST

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo

Selecione o motivo:
Errado
Incompleto
Desatualizado
Confuso
Outros

Sucesso!

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo.

Você avaliou esse artigo

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Baixe o Whitebook Tenha o melhor suporte
na sua tomada de decisão.