Guidelines da ASCRS sobre Diverticulite do Cólon Esquerdo

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Os guidelines são recomendações fornecidas pelas diferentes sociedades de especialidade a respeito de um tema específico. Normalmente são formuladas diversas perguntas sobre o tema e com base na literatura atual são elaboradas as respostas sempre levando em consideração a opinião de notórios especialistas. O interessante é compreender que diferentes guidelines sobre o mesmo tema podem sugerir opiniões antagônicas.

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Guidelines de Diverticulite

A Sociedade Americana de Cirurgiões Cólon Retal (American Society of Colon and Rectal Surgeons – ASCRS), publicou esta recente orientação sobre diverticulite do cólon esquerdo. Doença essa, extremamente frequente nas emergências e com uma ampla gama de apresentação clínica, que pode variar desde um leve desconforto abdominal até uma peritonite difusa com necessidade de cirurgia de urgência.

A leitura completa do artigo é bastante proveitosa, porém podemos ressaltar alguns tópicos pertinente que foram discutidas no texto:

1- Tomografia computadorizada (TC) é o melhor método de imagem inicial? Existem alternativas?

A tomografia é o principal método de imagem inicial, a qual pode ser realizada sem contraste e ainda apresenta uma alta sensibilidade. Além de descartar outras patologias que podem simular diverticulite, a TC pode graduar o grau de doença pela classificação de Hinchey. As alternativas de imagem seriam ressonância magnética (RM) e ultrassonografia (US), as quais podem ser utilizadas quando há uma contraindicação ao uso da TC. O US pode ser especialmente útil quando há dúvidas sobre patologias ginecológicas.

2- Pacientes selecionados com diverticulite não complicada podem ser tratados SEM antibiótico. (Recomendação 1A)

Esta recomendação surge do novo entendimento sobre a fisiopatologia da diverticulite, a qual sugere ser uma doença inflamatória que evolui com microperfuração, e não ao contrário como era atribuído anteriormente. Assim diversos estudos prospectivos e metanálises não observaram benefício ao se comparar pacientes com Hinchey I (Ia), com ou sem uso de antibiótico.  Existe uma forte evidência e recomendação de não fazer antibiótico em casos iniciais em pacientes hígidos.

3- Colectomia eletiva deve ser realizada após um episódio de diverticulite complicada (Recomendação 1B)

A recomendação do guideline é que seja realizada a colectomia, visto que estes pacientes possuem uma maior taxa de recorrência de doença. No entanto existem alguns dados na literatura que não suportam esta conduta.

4- Cirurgia de Urgência

Apesar da grande maioria dos pacientes obterem sucesso com o tratamento clínico, alguns irão necessitar do tratamento cirúrgico, que normalmente se faz necessário quando há infecção nos 4 quadrantes do abdome e/ou quando o quadro sistêmico do paciente continua a deteriorar. A cirurgia a ser realizada é a ressecção de todo o sigmoide.  (Recomendação 1C)

Saiba mais: Devemos repensar o antibiótico na diverticulite?

5- Reconstruir ou Derivar, decisão do cirurgião (Recomendação 1B)

Após a ressecção do cólon acometido caberá ao cirurgião determinar se irá realizar uma anastomose cólon retal ou não. Mesmo que realize uma anastomose esta pode ser “protegida” por uma ileostomia em alça, a fim de diminuir a magnitude das complicações caso ocorra uma deiscência. Portanto o julgamento das condições locais, do paciente além da preferência do cirurgião devem ser levados em consideração. Os índices de complicações associadas ao fechamento das ileostomias em alça foram menores que as complicações relacionadas a reversão do procedimento de Hartman. Em contrapartida alguns artigos não observam diferença de morbidade ao comparar a anastomose primária sem ileostomia de proteção com o procedimento de Hartman. No entanto o paciente que a realizaram a anastomose tem uma maior chance de não possuir um estoma após 12 meses de observação.

6- Lavagem Laparoscópica

Alguns trabalhos prévios sugeriam que a lavagem e drenagem da cavidade por laparoscopia, seria benéfica ao paciente pois evitaria uma colostomia. No entanto a colectomia continua sendo preferencial, seja minimante invasiva ou não. Portanto não é recomendada a lavagem laparoscópica como modalidade terapêutica. (Recomendação 1A)

Tema extremamente frequente e útil para a pratica clinica devido a frequência de sua ocorrência. Algumas medidas como o não uso de antibiótico talvez demore um pouco para ser rotina nas diferentes emergências, no entanto a cirurgia conservadora (apenas lavagem) deve ser proscrita.

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Referências bibliográficas:

  • Hall APA, et al.; Prepared on behalf of the Clinical Practice Guidelines Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis, Diseases of the Colon & Rectum, June 2020;63(6):728-747. doi: 10.1097/DCR.0000000000001679
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