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Os guidelines do Surviving Sepsis Campaign (SSC) sobre o manejo da sepse e choque séptico acabam de ser atualizados. No dia 2 de outubro, foram publicadas novas recomendações na Intensive Care Medicine.

O time de infectologistas e intensivistas do Portal PEBMED já preparou para vocês a análise e resumo das principais recomendações. Elas estão divididas em três textos: confira também a parte dois, sobre terapia antimicrobiana, a parte 3, sobre hemodinâmica e ventilação mecânica.

cuidados iniciais na sepse e choque séptico

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Cuidados iniciais na sepse e choque séptico

O guideline foca na necessidade de padronização de procedimentos relacionados ao manejo da sepse, envolvendo desde aspectos organizacionais e educacionais, com foco na melhoria do desfecho dos pacientes.

O que é novo?
Para hospitais e sistemas de saúde, recomenda-se a implementação de programas de melhoria de performance no manejo da sepse, envolvendo seu rastreio e sistematização de protocolos e bundles

Recomendação forte; evidência de moderada qualidade

O qSOFA, composto por Glasgow < 15, frequência respiratória ≥ 22 ipm e pressão sistólica ≤ 100 mmHg, faz parte do algoritmo diagnóstico do SEPSIS-3 e tem baixa sensibilidade. É utilizado como preditor de pior desfecho.

Um qSOFA positivo (quando dois dos três itens estão presentes) não significa automaticamente que seu paciente tenha sepse, mas sim que aquele paciente específico terá um pior prognóstico quando comparado a outro com qSOFA menor. Não existe evidência suficiente para o mesmo ser utilizado como rastreio. Nem mesmo a SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica).

O que é novo?
Não se recomenda a utilização do qSOFA (comparado à SIRS, NEWS ou MEWS) como uma ferramenta de rastreio para sepse ou choque séptico.

Recomendação forte, evidência de moderada qualidade

O lactato é um aliado tanto no diagnóstico (faz parte do diagnóstico do choque séptico conforme SEPSIS-3) e ajuda no manejo do choque séptico (sua mensuração é recomendada como parte do bundle da 1ª hora da SSC), à medida que tem relação uma vez aumentado com hipoperfusão e maior mortalidade no paciente séptico. Além disso, a presença de um lactato elevado ou normal, aumenta ou reduz, de forma respectiva, a probabilidade de um diagnóstico final de sepse em um paciente com suspeita.

No entanto, é importante analisar o lactato como um “filme” e não apenas como uma “foto”. Seu clearance com o tempo pode indicar se sua estratégia de ressuscitação está sendo eficaz ou não.

O que é novo?
Sugere-se a mensuração do lactato sérico em pacientes adultos com suspeita de sepse.

Recomendação fraca; evidência de baixa qualidade

Leia também: Uso da inteligência artificial para otimização do tratamento da sepse

Ressuscitação inicial na sepse

Neste item, algumas mudanças em relação ao guideline anterior de 2018. Chama atenção o acréscimo do tempo de enchimento capilar para guiar a estratégia de ressuscitação (com base no bem elaborado ANDROMEDA trial), em conjunto com outras medidas de perfusão. Vamos ao resumo das recomendações nesse item.

  1. Sepse e choque séptico são emergências médicas! Inicie o tratamento e a ressuscitação de forma imediata;
  2. Expansão volêmica de, no mínimo, 30 ml/kg de cristaloides nas primeiras 3 horas de ressuscitação, em pacientes com evidência de hipoperfusão pela sepse ou choque séptico;
  3. Visando guiar a ressuscitação volêmica, dê preferência ao uso de medidas dinâmicas de fluidorresponsividade em detrimento à somente exame físico ou parâmetros estáticos;
  4. Utilize a redução do lactato como meta para guiar a ressuscitação em pacientes com lactato elevado (não deixe de considerar o contexto clínico e outras causas para elevação do lactato);
  5. E, por último, a novidade da guideline. Utilize o tempo de enchimento capilar para guiar a ressuscitação, como adjuvante a outras medidas de perfusão!

É muito importante entender que fluidos são importantes pela natureza do choque na sepse (choque distributivo). Para todo paciente, independente de comorbidades, como doença renal ou cardiopatia, estão indicados 30 mL/kg de cristaloides nas primeiras 3 horas de ressuscitação. A comorbidade por si só não contraindica a administração inicial de fluidos, mas sim sinais de sobrecarga hídrica prévia.

Após a ressuscitação volêmica inicial é provável que os pacientes ainda necessitem de fluidos. Nesse cenário, visando guiar a estratégia subsequente, utilize medidas dinâmicas de fluidorresponsividade como passive leg raising, variação de volume diastólico, variação de pressão de pulso ou ecocardiografia.

Pressão arterial

A pressão arterial média é um determinante importante da pressão sistêmica de enchimento, refletindo de forma determinante o retorno venoso e o débito cardíaco. Em um dado momento, houve discussão na literatura a respeito de metas pressóricas na ressuscitação do paciente séptico (se limiares mais altos ou mais conservadores 65 mmHg vs. 85 mmHg). O painel atual de evidências não encontrou até o momento superioridade de desfechos entre os alvos.

Portanto, recomendação final segue abaixo:

O que é novo?
Para pacientes com choque séptico em uso de vasopressores, recomenda-se o alvo inicial de pressão arterial média (PAM) de 65 mmHg em detrimento a valores maiores de PAM

Recomendação forte; evidência de moderada qualidade

Admissão em unidade de terapia intensiva (UTI)

Os desfechos de pacientes graves, de forma geral, dependem da aplicação em tempo hábil de cuidados intensivos em ambiente apropriado. Estudo observacional envolvendo 401 pacientes de UTI reportou aumento na mortalidade de 1,5% para cada hora de atraso na transferência do departamento de emergência à UTI.

Importante que, diante de um quadro de sepse ou choque séptico, cuidados intensivos sejam iniciados a qualquer momento, mesmo se existir dificuldade de leitos em UTI. Não podemos aguardar a disponibilidade de leito de UTI para que os cuidados intensivos sejam prontamente iniciados.

O que é novo?
Para pacientes adultos com sepse e choque séptico com necessidade de UTI, a admissão deve ocorrer dentro de 6 horas da admissão hospitalar;

Recomendação fraca; evidência de baixa qualidade.

Veja mais: Caso clínico: Sepse e choque séptico em tempos de Covid-19

Diagnóstico de sepse

O diagnóstico de sepse ou choque séptico pode ser difícil em muitos casos. Os sinais e sintomas são muitas vezes inespecíficos e semelhantes aos de outras condições que podem potencialmente ser tão graves quanto um quadro infeccioso. Estima-se que um terço dos pacientes inicialmente diagnosticados com sepse na verdade tem uma condição não infecciosa.

Nos casos suspeitos de sepse, amostras biológicas para cultura devem ser coletadas rotineiramente, de acordo com o foco suspeito, sempre que possível, preferencialmente antes da administração de antibióticos, desde que não haja atraso significativo para isso (ex.: < 45 minutos para administração de antibióticos).

A equipe assistente deve reavaliar o paciente diariamente com o objetivo de determinar a probabilidade de o quadro clínico estar associado a outras causas. Da mesma forma, recomenda-se avaliação diária sobre a necessidade e espectro de antibióticos que estejam sendo administrados. Em casos em que uma síndrome não infecciosa ou em que uma síndrome infecciosa que não se beneficia do uso de antibióticos é fortemente suspeitada, antibioticoterapia deve ser suspensa.

O que é novo?
Para adultos com suspeita de sepse ou choque séptico sem confirmação de infecção, recomenda-se reavaliação contínua e pesquisa de diagnósticos alternativos e a interrupção de antibioticoterapia empírica se causas alternativas forem identificadas ou se forem a principal suspeita.

Recomendação de melhor prática

O que permanece?
Recomenda-se que uma rotina microbiológica diagnóstica apropriada seja realizada antes de iniciar antibioticoterapia em pacientes com suspeita de sepse ou choque séptico se isso não resultar em atraso significativo na administração de antibióticos. A rotina microbiológica inclui pelo menos dois sets de hemoculturas.

Autor:

Referência bibliográfica:

  • Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021 [published online ahead of print, 2021 Oct 2]. Intensive Care Med. 2021; doi: 10.1007/s00134-021-06506-y
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