Hemodinâmica: A importância da água extravascular pulmonar no manejo de pacientes com SDRA

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Água extravascular pulmonar (EVLW) consiste no total de líquidos contido dentro dos pulmões, excetuando o conteúdo vascular. Esse total de líquido é composto pela soma do total de volume líquido intracelular, extracelular, linfa e líquido intra-alveolar.

Esse acúmulo de líquidos segue um intrincado balanço, sem muito espaço para excessos. Quando isso acontece, seja por aumento da pressão hidrostática (excesso de volume, edema agudo dos pulmões) ou aumento de permeabilidade (SDRA), o aumento da ELVW promove uma série de alterações na estrutura alveolar, dificultando a troca gasosa (hipoxemia) e levando à dificuldade importante na ventilação desses pacientes (Redução de complacência pulmonar) 2.

Com o passar dos anos, o entendimento da EVLW passou a ser mais fluido e com isso, conseguimos não só entender o impacto negativo do aumento do mesmo, mas também entender  como aplicar esse conhecimento no manejo dos pacientes graves.

procedimento de hemodinâmica

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Mas qual o sentido nisso

A única forma de medir adequadamente a EVLW é através da conhecida técnica de termodiluição transpulmonar. Atualmente, sistemas como o PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output) e o Volume View são capazes de mensurar a água extravascular pulmonar através da termodiluição intermitente com salina gelada.

Através da medida, conseguimos obter o resultado da subtração entre o Volume Termal Intra-torácico e o Volume Sanguíneo intratorácico, resultando assim no resultado da ELVW. Valores acima de 10 ml/kg evidenciam aumento desse total líquido nos pulmões e você poderia pensar então que seus problemas acabaram. Ainda não.

Como dito anteriormente, esse resultado aumentado pode decorrer tanto de edema hidrostático (que responderia com restrição hídrica e diuréticos) quanto por aumento de permeabilidade (que não melhoraria com diuréticos e só pioraria a função renal). Pensando nesse problema, surgiu o PVPI (Pulmonary Vascular Permeability Index). Quando esse índice ultrapassa 3.0, sugere que o mecanismo majoritário no edema seja por aumento de permeabilidade vascular (inflamação) e nesse caso, retirar litros de volume não ajudaria muito.

Como aplicar na prática

A monitorização de EVLW (Extravascular Lung Water) tem um papel central no manejo de pacientes com SDRA e necessidade de monitorização hemodinâmica invasiva. Através disso, você terá a possibilidade de tomar decisões mais acertadas no manejo hídrico do seu paciente, sem tanto peso na consciência por, por exemplo, promover a negativação de um balanço hídrico em 7 litros sem peso na consciência, com melhora importante do quadro pulmonar. Lembre-se, nem tudo o que reluz na sua radiografia pulmonar de SDRA, é SDRA. Pense no balanço hídrico cumulativo positivo.

Leia também: Escolhendo a PEEP ideal no paciente com Covid-19 grave: “PEEP or not to PEEP”?

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Referências bibliográficas:

  • Perel A, Monnet X. Extravascular lung water. In: Vincent J, Hall J (eds) Encyclo‑ pedia of intensive care medicine. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg; 2011.
  • Jozwiak M, et al. Extravascular lung water in critical care: recent advances and clinical applications. Ann Intensive Care. 2015;5(1):38. doi: 10.1186/s13613-015-0081-9

 

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