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Heparina não fracionada subcutânea no tratamento de TVP-TEP

Tempo de leitura: 2 minutos.

Tradicionalmente para tratar TVPTEP (tromboembolismo venoso, TEV) usamos anticoagulantes, geralmente enoxaparina 1,5mg/kg 1 x dia (em pacientes com ClCr > 30 ml/min em geral), e concomitantemente varfarina. Quando o INR se encontra no alvo por pelo menos 24h-48h suspendemos a enoxa, e depois se continua com varfarina por pelo menos 3 meses.

O problema acontece quando o paciente tem ClCr < 30 ml/min, e não temos como dosar a atividade do anti-Xa no serviço para monitorar a enoxa, nesses casos utilizamos heparina não fracionada em BIC, com ajustes do TTP 6/6.

Quem já tratou TVP-TEP nesses casos sabe como é complicado ficar monitorando o TTP por diferentes motivos: muitos pacientes no pronto socorro, a maioria graves, o TTP não fica pronto em tempo útil para ajustar a bomba de heparina, o que torna-se pouco prático e até mesmo estressante.

Será que há uma opção mais prática quando não podemos usar enoxa? Claro que sim! Existe uma alternativa muito mais eficiente, mais barata e que utiliza menos recursos humanos.

O Guideline do chest 2012 e as Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes em Cardiologia recomendam como opção (nível de evidência A), em pacientes com TEP agudo ou TVP, a administração subcutânea de heparina não fracionada, ajustada para o peso sem monitoramento da coagulação. A administração é feita com uma dose inicial de 333UI/kg subcutânea, seguida de uma dose fixa de 250UI/kg 2x/dia SC sem monitoramento da coagulação. Isto se mostrou tão efetiva e segura quanto a heparina EV em BIC e a enoxa subcutânea, apresentando taxas semelhantes de TEV recorrente, sangramento maior e morte.

Opção muito prática quando a enoxa esta contraindicada, por exemplo, em pacientes com DRC.

Leia mais: Trombólise fármaco-mecânica direcionada por cateter para TVP

ATENÇÃO: antes de utilizar a heparina SC dessa forma, idealmente devemos avisar a equipe de enfermagem e a farmácia, esclarecendo a prescrição, pois a maioria dos serviços não está habituada a esse regime.

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Autor:

Rodrigo Nicolas Veller

Médico Plantonista do Pronto-Socorro – Rio Grande do Sul ⦁ Membro efetivo da ABRAMEDE (Associação Brasileira de Medicina de Emergência) e da ABEM (Associação Brasileira de Educação Médica) ⦁ Palestrante de diversos Congressos Internacionais de Medicina de Emergência (Argentina, Paraguai, Peru, Bolívia e outros) ⦁ Videoaulas e Atividades Didáticas Online de alta relevância na América Latina (YouTube – Dr. Veller) ⦁ Graduação em Medicina na Argentina (Instituto Universitário de Ciências da Saúde) – Diploma revalidado na Universidade Federal do Rio Grande do Sul/UFRGS ⦁ Ex-Professor de Semiologia Médica, Fisiopatologia Humana e Anatomia Patológica na Argentina (Instituto Universitário de Ciências da Saúde) ⦁ Residente de 2º ano de Clínica Médica da Universidade Federal de Santa Maria – RS ⦁ Membro da equipe de Coordenação de Protocolos Médicos do Pronto-Socorro do Hospital Universitário da UFSM – RS ⦁ Especialização em Medicina de Família e Comunidade pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre

Referências:

  • 1. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017: Subcutaneous unfractionated heparin for the initial treatment of venous thromboembolism
  • 2. Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes em Cardiologia 2013
  • 3. Projeto Diretrizes SBACV TROMBOSE VENOSA PROFUNDA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 2012-2015
  • 4. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 2012
  • 5. Subcutaneous Unfractionated Heparin for Treatment of Venous Thromboembolism in End-Stage Renal Disease – The Annals of Pharmacotherapy I 2010 December, Volume 44

Um comentário

  1. Ana Carolina

    Excelente coluna, realmente muito estressante coletar TTP em um PS lotado onde muitas vezes o laboratório trabalha por horários pré-determinados e não conforme demanda.
    Com certeza usarei na prática clínica.
    Cabe destacar também o lembrete fundamental de avisar farmácia e equipe de enfermagem sobre a prescrição, percebo certa intolerância com prescrições diferentes do habitual. Ato simples que melhora a rotina do ambiente de trabalho.

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