Hepatites virais são uma causa importante de morbidade no mundo, podendo ser causa de doença aguda ou crônica dependendo do tipo de vírus. A hepatite E é um dos agentes menos conhecidos, mas que pode ter um curso fatal.

Epidemiologia e formas de transmissão do HEV

O vírus da hepatite E é um vírus de RNM, não encapsulado, caracterizado por diferentes genótipos. Enquanto os genótipos 1 (G1) e 2 (G2) são patógenos que infectam exclusivamente seres humanos e são transmitidos por via fecal-oral, os genótipos 3 (G3) e 4 (G4) podem infectar outras espécies animais, principalmente porcos, sendo consideradas zoonoses e podendo ser transmitidos por ingestão de carne contaminada. Outras formas de transmissão que vêm sido descritas incluem transfusão de hemocomponentes, transplante de órgãos sólidos e exposição ocupacional com contato direto com animais infectados.

A distribuição epidemiológica da hepatite E pode ser classificada como áreas hiperendêmicas, áreas endêmicas e áreas de ocorrência esporádica. No Egito, a doença apresenta uma característica epidemiológica atípica em relação a outras regiões do mundo, com infecções ocorrendo na infância e juventude e com casos assintomáticos ou leves em gestantes. O Brasil é considerado um país endêmico para infecção por HEV.

Manifestações clínicas

A maioria das infecções é assintomática, especialmente nos casos causados pelos genótipos G3 e G4 quando em comparação com os pelo genótipo G1. Nos sintomáticos, ocorre uma fase prodrómica inespecífica seguida do desenvolvimento de icterícia, sendo indistinguível de infecções pelo vírus da hepatite A. O genótipo G1 está associado a descompensação de hepatopatia grave e a doença aguda grave em gestantes.

Em áreas endêmicas e hiperendêmicas, epidemias estão associadas a grande número de casos e um número significativo de óbitos. Insuficiência hepática fulminante é uma complicação relativamente comum nesse cenário. Uma característica importante das epidemias em áreas endêmicas é a maior ocorrência e mortalidade da doença em gestantes. Nessa população, a insuficiência hepática apresenta progressão rápida, alta frequência de edema cerebral, herniação de tonsilas cerebelares e coagulação intravascular disseminada.

Em países de ocorrência esporádica, normalmente países industrializados, a hepatite E é comumente diagnosticada erroneamente como disfunção hepática induzida por drogas. A maioria dos casos autóctones acontece em indivíduos mais velhos, em quem a doença é mais grave e apresenta mais complicações hepáticas e extra-hepáticas. De forma interessante, nesse contexto epidemiológico, a infecção em gestantes não está associada à doença grave.

Manifestações extra-hepáticas

Manifestações neurológicas foram descritas em infecções pelo genótipo G1 e em até 5% de infecções pelo genótipo G3. Os sintomas são mais comuns em homens jovens e com alterações modestas de função hepática e incluem síndrome de Guillain-Barré, mielite transversa, meningoencefalite aguda e amiotrofia neurálgica.

Além disso, outras formas de comprometimento extra-hepático podem ocorrer como glomerulonefrite, poliartrite, anemia hemolítica autoimune, trombocitopenia grave, síndrome de ativação macrofágica, crioglobulinemia e pancreatite aguda

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Infecção crônica

Anteriormente, pensava-se que o HEV era causa somente de hepatite aguda. Entretanto, infecções persistentes – definidas como viremia detectável por mais de 3 meses – vêm sendo cada vez mais reconhecidas, associadas principalmente a G3 e a pacientes com alguma forma de imunossupressão, seja por transplante de órgãos sólidos ou de células hematopoiéticas, infecção pelo HIV ou uso de medicações.

As infecções crônicas geralmente são pauci-sintomáticas e cursam com transaminite leve. Entretanto, a persistência de viremia por longos períodos pode gerar hepatite crônica, fibrose hepática e cirrose rapidamente progressiva.

Em pacientes receptores de transplante de órgãos sólidos que contraem HEV, há um risco de 60% de desenvolvimento de infecção persistente. Alguns fatores de risco independentes para infecção persistente incluem menor tempo entre o transplante e o diagnóstico, episódio recente de rejeição aguda, contagem baixa de células CD4 e CD8 e uso de tracolimus.

Infecção crônica em pacientes infectados pelo HIV é uma situação rara, mais comum naqueles com contagem de T-CD4 < 200 células/mm³. Esses pacientes estão sob risco de desenvolver hepatite como reconstituição imune com o aumento de CD4 com o uso de terapia antirretroviral.

Diagnóstico

O diagnóstico irrefutável de hepatite E em um indivíduo imunocompetente com icterícia é dado pela detecção de RNA HEV no plasma, junto com soroconversão de IgM e IgG anti-HEV. Nos casos em que a técnica de pesquisa de RNA não está disponível, o diagnóstico pode ser feito pela interpretação das sorologias. Detecção de IgM ou de títulos crescentes de IgG específica confirmam infecção aguda.

Tratamento

A maioria das infecções agudas por HEV é autolimitada, exigindo somente medidas de suporte. Em alguns poucos casos descritos na literatura, houve benefício com uso de ribavirina. Em casos de insuficiência hepática grave, pode haver necessidade de transplante hepático.

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Nos pacientes que apresentam infecção persistente, é desejável tentar alcançar clearance da infecção como forma de prevenir o desenvolvimento de doença hepática e de complicações renais ou neurológicas. As estratégias para isso incluem redução de imunossupressão, quando possível, ou o uso de antirretrovirais. Ribavirina é a medicação de escolha. Normalmente, o tempo de tratamento é de 3 meses, porém a dose e a duração devem ser guiadas pelo monitoramento individual de RNA viral no plasma e nas fezes. A terapia só deve ser suspensa após negativação em ambas as amostras clínicas.

Referências bibliográficas:

• Ankcorn, MJ, Tedder, RS. Hepatitis E: the current state of play. Transfusion Medicine 2017 27(2), 84-95. doi: 10.1111/tme.12405
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• Kamar, N, Bendall, R, Legrand-Abravanel, F, Xia, NS, Ijaz, S, Izopet, J, Dalton, HR. Hepatitis E. Lancet 2012; 379: 2477–88. doi: 10.1016/S0140- 6736(11)61849-7

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