O derrame pleural associado à doença hepática crônica com ou sem ascite, na ausência de disfunção cardíaca ou pulmonar é conhecido como hidrotórax hepático (HH). Embora mais comum na cirrose hepática (CH) com ascite, existem relatos de HH com pouca ou nenhuma ascite. O derrame pleural (DP) ocorre em 0,4%-12% de pacientes com hipertensão portal.
Hidrotórax hepático: diagnóstico e sintomas
A toracentese é o padrão ouro para o diagnóstico e a opção de tratamento para o HH, sendo considerado procedimento de baixo risco. A trombocitopenia e INR elevado, têm associação mínima com aumento do risco de sangramento quando realizada por médicos experientes. Alguns autores defendem a interrupção da toracocentese após a retirada de 1 litro, mas há controvérsias na literatura sobre como prever o risco de edema pulmonar de reexpansão. Outros autores preconizam a suspensão da toracocentese se queda de pressão pleural ou sintomas pulmonares durante o procedimento.
O DP caracteristicamente é transudativo e com GASA>1,1. Os benefícios da toracocentese são temporários e muitos reacumulam grandes quantidades de líquido em curtos períodos de tempo. A reposição de albumina não é preconizada após a toracocentese.
Os sintomas mais comuns são tosse, dispnéia e hipoxemia. Classicamente, o HH é exclusivamente à direita, sendo raros os derrames bilaterais. Estudo de coorte de 77 pacientes com portadores CH e DP evidenciou que em 73% dos casos o DP era exclusivamente localizado em hemitórax direito, em 17% era exclusivo à esquerda e era bilateral em 10%. A maioria (49%) era composta por HH leves e em apenas 13% havia DP significativo.
A infecção do HH na CH é chamada de empiema pleural. Essa denominação direciona erroneamente o pensamento para uma necessidade de drenagem de tórax, o que é um grande risco para portadores de CH e não deverá ser estimulado. A infecção de líquido do hidrotórax hepático no contexto da CH é de fisiopatogenia e condução semelhante à peritonite bacteriana espontânea.
Deverá ser orientada toracocentese diagnóstica na suspeita de infeção, com inoculação de líquido em frascos de hemocultura. O diagnóstico é confirmado se cultura de líquido positiva e aumento de neutrófilos >250/mm3 ou na cultura de líquido pleural negativa e >500 neutrófilos/mm3 na ausência de pneumonia.
Abordagem
O portador de HH deverá ser abordado do mesmo modo que naqueles com ascite, com restrição de sal, diureticoterapia, estando indicadas toracocenteses de alívio em casos de sintomatologia respiratória e/ou queda de saturação de oxigênio. Em estudo asiático que comparou a drenagem torácica (1.278 pacientes) com a toracocentese, (1.278 pacientes), a mortalidade em 30 dias de 23,5% para o grupo drenado e 18,6% para o grupo submetido à toracocentese. Em estudo americano a mortalidade do grupo de cirróticos submetido à drenagem torácica foi duas vezes maior quando em comparação com o grupo da toracocentese.
A pleurodese com talco, para tratar o hidrotórax hepático, se associa a uma mortalidade periprocedural de 45%. Em 189 pacientes com HH tratados com pleurodese toracoscópica, a sínfise pleural ocorreu em 142.
A via de acesso para administrar o agente esclerosante no espaço pleural, pode ser a toracotomia clássica, a cirurgia vídeo assistida, a drenagem torácica com anestesia local e a drenagem torácica com cateter de fino calibre por punção torácica. Outros agentes como nitrato de prata ou doxiciclina também são preconizados.
A implantação de cateter pleural tunelizado tem sido considerada em pacientes selecionados. No entanto, complicações como empiema (2,3%-4,5%) e obstrução de cateter (1,1%-2,9%) têm sido relatados. Também em casos isolados a cirurgia com correção do diafragma pode ser indicada.
O TIPS poderá ser ponte para o transplante hepático em portadores de hidrotórax sem resposta a medidas farmacológicas e toracocenteses de repetição.
O HH sintomático deve ser abordado por toracocentese, além de medidas clínicas. No caso de refratariedade, devem ser considerados a elegibilidade para transplante hepático e possibilidade de TIPS como ponte. Em inelegíveis ao transplante ou se prolongada espera até este, considerar pleurodese química, cirurgia ou cateter pleural tunelizado.
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5 fev. 2024 
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