Hipertensão resistente: o que há de novo

No artigo de hoje vamos sintetizar o que há de novo em uma abordagem prática do paciente com hipertensão de difícil controle.

Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos.

Agora em julho foram publicados dois artigos de revisão sobre HAS resistente, um deles de David Calhoun, um dos maiores pesquisadores na área. Os textos são bons e objetivos, com informações úteis para o dia a dia e recomendamos a leitura. Aqui, sintetizamos o que há de novo em uma abordagem prática do paciente com hipertensão de difícil controle.

Define-se hipertensão resistente de duas formas:

  • PA não controlada (> 140/90 mmHg) em uso ≥ 3 anti-hipertensivos
  • PA, controlada ou não, em uso ≥ 4 anti-hipertensivos

A HAS resistente apresenta uma prevalência de 10 a 30%. Contudo, a maioria dos pacientes se encontra com a PA elevada por não adesão ao tratamento e/ou efeito do jaleco branco (ele é hipertenso, mas a PA fica mais alta na consulta e normal em casa). Quando se excluem essas causas chamadas de pseudohipertensão, o percentual de pacientes com “HAS resistente verdadeira” é menor, cerca 1 a 5%. O prognóstico desses pacientes é ruim, com um risco até 95% maior de eventos cardiovasculares!

Antigamente, HAS resistente e refratária eram considerados sinônimos. Pesquisas atuais sugerem que esses termos devem ser diferenciados, e o termo HAS refratária seriam os casos com PA não controlada em uso ≥ 5 anti-hipertensivos! A explicação é fisiopatológica.

Os pacientes com HAS resistente/refratária apresentam maior sensibilidade ao sal, maior atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona com elevação da angio-II e da aldosterona, hiperativação do sistema nervoso simpático e rigidez arterial. Na HAS resistente, predomina a retenção de sódio e água (daí a boa resposta à combinação clortalidona-espironolactona) ao passo que na HAS refratária predomina a hiperativação simpática.

Fisiopatologia da HAS resistente:

Fisiopatologia da HAS resistente

Há dois cenários no paciente com HAS resistente: um, mais comum, é a HAS essencial multifatorial do indivíduo obeso, diabético e/ou renal crônico. O outro são os casos de hipertensão secundária. Em brilhante aula na Associação Médica Fluminense, o professor Luiz Aparecido Bortolotto, do INCOR/USP, sugeriu o mnemônico AFASTARAM:

A- adesão ao tratamento, abuso de álcool, avental branco
F- feocromocitoma
A- apneia do sono (Questionário de Berlim)
S- sal (sódio na urina de 24 h)
T- tireoide
A- aldosteronismo
R- rim (nefropatia, renovascular)
A- arterite, coarctação da aorta, rigidez arterial
M- medicamentos (AINE, anabolizantes, etc.)

Vejamos agora o passo a passo na avaliação do paciente com PA > 140/90 mmHg já em uso de três drogas, incluindo um diurético.

1) Afaste pseudoresistência: é a causa mais comum de HAS resistente e deve ser sua prioridade inicial. Medicação, dieta e jaleco branco são o foco. Medidas domiciliares são muito importantes, mas devem ser feitas de modo sistematizado. Não adianta o paciente só medir a PA quando vai no posto ou só se “passar mal”. Utilize a MAPA ou o ensine a fazer MRPA. A experiência em nosso serviço tem sido boa, pois o custo dos aparelhos automatizados de braço (e não de punho!) está menor (cerca 120 reais) e os pacientes têm mostrado boa adesão ao método.

2) Avaliação de causas secundárias: é necessário investigar? Em geral, pelo menos um exame da relação aldosterona/atividade de renina plasmática pode ser útil.

3) Converse sobre dieta hipossódica. A maioria dos pacientes não consegue realizar o consumo recomendado de sal diário (6g sal ou 2g sódio). O maior problema não é nem o sal adicionado na comida, mas sim o uso de alimentos ricos em sódio (quem não gosta de pão francês com manteiga e mortadela?).

4) Confira a adesão medicamentosa.

  • Facilite a posologia: procure drogas que possam ser usadas no máximo 2x/dia. Ex: se está com captopril, troque para enalapril. Em um cenário de consulta particular/plano de saúde, considere as (caras) combinações em única tomada diária (ex: valsartana + hctz + anlodipino).
  • Avalie custos: o paciente consegue comprar sua prescrição? Tem na farmácia popular?

5) Otimize o tratamento medicamentoso.

  • A combinação inicial do tratamento é A + C + D: (A) angiotensina, iECA ou BRA; (C) bloqueador canais cálcio diidropiridínico; (D) diurético.
  • Prefira clortalidona: mais potente, maior meia vida e o custo no Brasil não é alto. Se for inviável, utilize a Hctz 12/12 horas.
  • A 4ª droga é a espironolactona.

6) Quais as medidas heroicas?

  • No paciente com HAS refratária, é hora do betabloqueador, já que a atividade simpática exerce papel importante. Prefira aqueles com atividade beta e alfa, como carvedilol.
  • Trocar tiazídico por furosemida: medida mais útil naqueles pacientes com baixa filtração glomerular e/ou maior retenção de sódio e água.
  • Vasodilatadores periféricos: comece com hidralazina e guarde minoxidil como último recurso, pois causa maior retenção de água (é comum termos que associar doses maiores de furosemida) e hirsutismo.
  • Nitrato: é boa opção, principalmente se houver IC associada. Há estudos estudando risco x benefício da associação com sildenafila, mas não faça isso sozinho no consultório! Se for usar, prefira mononitrato isossorbida + hidralazina.
  • Bloqueadores alfa-2-centrais: clonidina é a preferida no Brasil, estando a metildopa reservada para gestantes.
  • Associação de diltiazem com anlodipino: pouco estudada, pode ser sinérgica segundo alguns relatos observacionais.
  • Antagonistas alfa-adrenérgicos: a opção seria prazozin ou doxazosina, menos seletivos.
  • Cronoterapia: é a indução de descenso noturno da PA pela tomada de dose noturna (“bedtime”) de anti-hipertensivos. Útil principalmente em pacientes com apneia do sono, tem mostrado bons resultados nos estudos iniciais.

É médico e quer ser colunista da PEBMED? Clique aqui e inscreva-se!

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo

Selecione o motivo:
Errado
Incompleto
Desatualizado
Confuso
Outros

Sucesso!

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo.

Você avaliou esse artigo

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Baixe o Whitebook Tenha o melhor suporte
na sua tomada de decisão.

Especialidades

Tags