Hipertensão resistente: veja novas diretrizes para tratamento da doença

Foi publicada a nova diretriz para diagnóstico e tratamento da hipertensão resistente da AHA. O objetivo é mostrar o que há de novo em uma abordagem prática do paciente com hipertensão de difícil controle.

Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos.

Recentemente foi publicada a nova diretriz para diagnóstico e tratamento da hipertensão resistente da AHA. O objetivo é mostrar o que há de novo em uma abordagem prática do paciente com hipertensão de difícil controle.

Define-se hipertensão resistente de duas formas:

  1. PA não controlada (> 130/80 mmHg) em uso ≥ 3 anti-hipertensivos – essa é a principal mudança. A nova diretriz corrobora a publicação americana de 2017 e coloca 130/80 mmHg como ponto de corte para hipertensão resistente
  2. PA, controlada ou não, em uso ≥ 4 anti-hipertensivos

A HAS resistente apresenta uma prevalência de 12% a 18%, baseada em estudos usando como corte o antigo valor de 140/90 mmHg. Como os novos valores, a tendência é essa prevalência aumentar. Os principais fatores associados com controle difícil da PA são idade, sexo masculino, raça negra, obesidade, apneia do sono (em até 85% dos pacientes), diabetes melito, DRC e dieta sem restrição de sal.

Leia mais: Espironolactona versus clonidina no tratamento da hipertensão resistente

A maioria dos pacientes se encontra com a PA elevada por não adesão ao tratamento e/ou efeito do jaleco branco (ele é hipertenso, mas a PA fica mais alta na consulta e normal em casa). Quando se excluem essas causas chamadas de pseudohipertensão, o percentual de pacientes com “HAS resistente verdadeira” é menor, cerca 1% a 5%. O prognóstico desses pacientes é ruim, com um risco até 95% maior de eventos cardiovasculares.

O que fazer? O primeiro passo é o diagnóstico de hipertensão resistente verdadeira. A diretriz é enfática para afastarmos causas de pseudohipertensão.

Observação: Na MAPA e na MRPA, a nova diretriz sugere o valor de 125/75 mmHg como ponto de corte para hipertensão.

Agora que você confirmou a hipertensão resistente, a abordagem terapêutica consiste em afastar causas secundárias, pois têm tratamento individualizado, melhorar a adesão ao tratamento hipossódico e medicamentoso, e escolher a sequência correta de medicações.

Observações

1- Não há uma escala para aferir adesão medicamentosa perfeita. A orientação é estabelecer boa relação com paciente e escolher uma das escalas padronizadas. O envolvimento do paciente com a importância do tratamento é fundamental para o sucesso. São medidas que facilitam adesão:

  • a-Posologia simples, 1 a 2x/dia
  • b-Baixo custo
  • c-Fornecer comprimidos por longo tempo, a fim de evitar idas muito frequentes à farmácia – o paciente ficaria “com preguiça” de ir todo mês buscar a medicação, procrastinando.

2- A dosagem da aldosterona sérica e da atividade de renina plasmática é recomendada em todo paciente com hipertensão resistente, sendo “positiva” quando relação > 20-30, com aldosterona sérica ≥ 16 ng/ml e atividade de renina ≤ 0,6 ng/ml. Essa dosagem pode ser feita com uso de iECA/BRA e betabloqueadores na triagem, mas devem ser suspensos os poupadores de potássio.

3- Otimize o tratamento medicamentoso.

  • a- A combinação inicial do tratamento é A + C + D: (A) angiotensina, iECA ou BRA; (C) bloqueador canais cálcio diidropiridínico; (D) diurético.
  • b- Prefira clortalidona: mais potente, maior meia vida e o custo no Brasil não é alto.
  • c- A 4ª droga é a espironolactona.
  • d- No paciente que necessita da 5ª droga, se FC > 70-80 bpm, prefira o betabloqueador, já que a atividade simpática exerce papel importante. Prefira aqueles com atividade beta e alfa, como nebivolol e carvedilol. Do contrário, hidralazina com nitrato é melhor opção.
  • e- O último resgate é com minoxidil. Ele deve substituir a hidralazina e ser feito 2x/dia, sempre associado com furosemida, devido à retenção hídrica.
  • f- Trocar tiazídico por furosemida: medida mais útil naqueles pacientes com baixa filtração glomerular (< 30 ml/min/m²) e/ou maior retenção de sódio e água.

Outras situações que a diretriz aborda são:

  • Os tratamentos intervencionistas, em especial a denervação simpática renal e o marcapasso do barorreceptor carotídeo, estão em fase avançada de estudos, mas por ora ainda não são recomendados fora de protocolos de pesquisa.
  • Apneia do sono: causa muito importante e comum de hipertensão resistente. Deve ser pesquisada se houver roncos associados à sonolência diurna. Evidências mostram que CPAP ajuda no controle da PA.
  • Rim: a doença parenquimatosa crônica e a estenose renovascular são as causas mais comuns. A estenose deve ser pesquisada em jovens (fibrodisplasia) e idosos (aterosclerose), principalmente se houver rins assimétricos, sopro abdominal, piora da creatinina > 20-30%, ou “flash pulmonary edema”.
  • Pseudofeocromocitoma.

É médico e também quer ser colunista do Portal da PEBMED? Inscreva-se aqui!

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo

Selecione o motivo:
Errado
Incompleto
Desatualizado
Confuso
Outros

Sucesso!

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo.

Você avaliou esse artigo

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Baixe o Whitebook Tenha o melhor suporte
na sua tomada de decisão.

Especialidades