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Qual o melhor vasopressor para hipotensão arterial pós-raquianestesia?

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Vários estudos vêm demonstrando que os vasopressores alfa agonistas são os que apresentam melhor ação em se tratando de hipotensão pós-raquianestesia principalmente em cirurgia de cesariana. Dentre esses, a fenilefrina, com seu efeito alfa agonístico puro, é o medicamento de escolha, porém pode causar bradicardia e diminuição do débito cardíaco (DC) mesmo em doses terapêuticas.

Na América do Norte, a norepinefrina, por manter a frequência cardíaca (FC) e o débito cardíaco em valores normais devido ao seu efeito beta aditivo é o medicamento de primeira escolha para hipotensão pós-raquianestesia para cesariana, assim como a epinefrina e a efedrina. Porém a epinefrina é recomendada apenas para casos de colapso circulatório. E muitos poucos estudos comprovam sua eficácia no tratamento e prevenção de hipotensão pós-raquianestesia em cesarianas.

A perfusão placentária e a oxigenação fetal estão intimamente relacionados ao DC e a frequência cardíaca materna, e o controle eficaz da hipotensão garante a manutenção desses fatores.

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Esse estudo buscou comparar a ação dos vasopressores alfa agonistas e principalmente a ação da epinefrina no sentido de ser uma melhor opção para essa situação clínica em comparação com a fenilefrina.

Qual o melhor vasopressor para Hipotensão arterial

Estudo

O objetivo do estudo visou comparar as ações da epinefrina com a norepinefrina e fenilefrina no tratamento de hipotensão pós- raquianestesia, assim como a necessidade de administração de efedrina nas pacientes no período intraoperatório.

Foi realizado um estudo prospectivo, duplo cego, randomizado, controlado com consentimento informado de todas as participantes. Foram selecionadas 160 pacientes, estado físico ASA I e II com idade entre 18 e 42 anos, submetidas a cesariana com raquianestesia. Foram excluídas todas as pacientes com doença cardiovascular, hepática, renal e respiratória, assim como pacientes com IMC > 45 Kgm2.

Todas as pacientes foram monitorizadas com eletrocardiograma, pressão arterial não invasiva e saturação de oxigênio. O bloqueio foi realizado com as pacientes em decúbito lateral esquerdo com 10 mg de bupivacaína pesada e 20 microgramas de fentanil, no nível L3-L4 ou L4-L5 e iniciado cirurgia quando o nível do bloqueio sensitivo alcançou o dermátomo T5.

As pacientes foram alocadas em quatro grupos e a randomização das medicações foi realizada por um investigador cego em seringas idênticas contendo 150 microgramas de norepinefrina, 150 microgramas de epinefrina, 3 mg de fenilefrina e solução salina.

As medicações foram infundidas imediatamente após a realização do bloqueio em uma velocidade de 30 ml/h e mantida até o final da cirurgia.

Hipotensão foi considerada quando o valor da pressão arterial sistólica (PAS) fosse 80% menor que a PAS basal. Durante a hipotensão era realizado 5 mg de efedrina EV em bólus como resgate.

Bradicardia era considerada como FC abaixo de 60 bpm e tratada com 0,5 mg de atropina EV em bólus.

Quando ocorria hipertensão (PAS acima de 120% da PAS basal) os vasopressores eram interrompidos.

Foi registrado a incidência de hipotensão com número total de episódios e magnitude, número de pacientes que necessitaram de efedrina e atropina, assim como quantidade infundida dessas drogas e efeitos adversos como bradicardia e hipertensão.

Resultados

A diminuição e o aumento variável dos níveis pressóricos foram semelhantes em todos os grupos. Foi verificado que a PAS foi mantida pelos medicamentos e/ou pela administração de efedrina e não houve incidência significativa de hipotensão. Os episódios de hipotensão variaram igualmente nos quatro grupos, sendo 70% nos pacientes que receberam norepinefrina, 72,5% nos pacientes com epinefrina, 67,5% nos pacientes com fenilefrina e 80% nos pacientes que receberam solução fisiológica.

A necessidade de administração de efedrina de resgate se deu em 42,5% dos pacientes do grupo de norepinefrina, 45% dos pacientes da epinefrina, 22,5% nos pacientes que receberam fenilefrina e 65% nos pacientes do grupo de solução fisiológica.

O grupo que recebeu solução fisiológica necessitou de maiores doses de efedrina de resgate do que os outros 3 grupos e a incidência de hipotensão foi igual nos 3 grupos que receberam agentes vasopressores.

O grupo epinefrina necessitou de menos atropina em comparação com os outros grupos, devendo-se provavelmente a sua potente ação beta 1.

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Conclusão

Concluiu-se, com base nesse estudo, que a infusão contínua de vasopressores desde o início do procedimento anestésico é de grande valia para a manutenção de adequados níveis pressóricos em cesarianas sob raquianestesia, reduzindo a gravidade e incidência de hipotensão materna, e que a não administração dos mesmos acarreta em um maior consumo de efedrina de resgate. Porém em relação aos vasopressores acima citados, alfa agonistas, apesar de terem uma pequena diferença farmacodinâmica entre eles, pois a epinefrina quando comparada a norepinefrina apesar de ter afinidade pelos mesmos receptores, também apresenta ações alfa e beta, não apresentaram diferenças estatisticamente significativas de hipotensão e consumo de efedrina.

Apesar do estudo apresentar algumas limitações como amostra pequena e incapacidade de medição do DC, a epinefrina pode ser considerada como um agente alternativo para o controle e tratamento da hipotensão pós-raquianestesia.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Biricik E ,et alls. O efeito de epinefrina, norepinefrina e fenilefrina no tratamento da hipotensão pós‐raquianestesia: estudo clínico comparativo. BJA. Vol. 70. Núm. 5. páginas 500-507 (01 Setembro 2020). doi: 10.1016/j.bjan.2020.04.017
  • S.M. Kinsella, B. Carvalho, R.A. Dyer, et al. Consensus Statement Collaborators. International consensus statement on the management of hypotension with vasopressors during caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia., 73 (2018), pp. 71-92. doi10.1111/anae.14080
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