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Hipotermia: o que você sabe sobre o assunto?

Tempo de leitura: 6 minutos.

Apesar de o inverno este ano não estar sendo tão rigoroso quanto o previsto, todo médico que trabalha na emergência pode se deparar com um paciente vítima de hipotermia acidental. Tal situação não ocorre apenas em lugares sujeitos a neve e avalanches, exemplo disto é que há aproximadamente um mês, recebemos aqui em nosso serviço um paciente jovem, dependente químico, e com histórico de DM II que, em uma manhã não tão fria, caiu dentro do Arroio Dilúvio (que corta o centro da cidade de Porto Alegre) e daí a motivação para esta rápida revisão.

Falaremos aqui sobre hipotermia acidental e não paciente submetidos a hipotermia terapêutica!

Hiportermia

Como um dado histórico, em 2000, a revista Lancet publicou o atual “recorde” de reanimação de um paciente hipotérmico. Os autores do artigo relataram a reanimação, com sucesso, de uma esquiadora norueguesa de 29 anos que chegou à sala de emergência com uma temperatura central de 13,7ºC! Ao todo, foram cerca de 9 horas de esforços de reanimação. No seguimento após 5 meses, a paciente apresentava um status mental normal e apenas uma paresia leve de membros superiores e inferiores e que, apesar disso, já havia voltado a esquiar. Tal relato demonstra que apesar de o paciente por vezes aparentar estar clinicamente em óbito na avaliação inicial, é possível uma recuperação neurológica completa devido ao efeito “protetivo” que a hipotermia causa. Portanto, esforços de reanimação devem ser iniciados imediatamente exceto se o paciente apresenta sinais óbvios de morte (rigor mortis, decomposição) ou lesões obviamente não compatíveis com a vida.

Surpreendentemente, a principal causa de óbito atribuída a hipotermia é a exposição ao frio de pacientes com disfunção da termorregulação (idosos, portadores de DM insulino-dependente, pacientes desnutridos e sob intoxicação de álcool ou drogas, por exemplo) e não acidentes em lugares com neve e frio intenso.

Hipotermia é definida como uma redução na temperatura central abaixo de 35ºC sendo considerada hipotermia severa uma temperatura central menor que 30ºC.

Um breve resumo das principais alterações fisiológicas que podem nos dar uma ideia da temperatura central deste paciente caso não haja um termômetro central em mão:

  • Ao longo de todo o período de redução da temperatura corporal ocorre redução da FC seguida de inversão da onda T e prolongamento do intervalo QT;
  • Próximo dos 33ºC, surge elevação do segmento ST (conhecida por “onda de Osborn” ou onda J). Achado é considerado patognomônico de hipotermia, porém não está sempre presente;
  • Entre 30 e 32ºC ocorre bloqueio atrioventricular que progride do primeiro ao terceiro grau com dissociação AV total em torno de 20ºC;
  • Proporcional à redução do débito ocorre a redução do consumo de oxigênio. O mesmo não ocorre com o fluxo coronariano pois entre 28 e 36ºC a oferta de oxigênio pelo fluxo coronariano é maior que o consumo do miocárdio (este é um dos pilares no emprego da hipotermia terapêutica em pacientes pós-parada cardiorrespiratória);
  • Abaixo dos 28ºC ocorre grande redução do número de leucócitos e plaquetas circulantes (atingindo cerca de 40% do total aos 25ºC e menos de 20% a 20ºC), além disso, a hipotermia causa sequestro dos fatores de coagulação pelo fígado, baço e microcirculação, além de causar aumento da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, fazendo com que a hemoglobina fixe o oxigênio em sua molécula tornando mais difícil sua liberação nos tecidos;
  • Abaixo de 20ºC, o sangue sofre um importante aumento da viscosidade devido ao efeito de aglutinação das hemácias (motivo pelo qual na hipotermia terapêutica é realizada hemodiluição do paciente);
  • Abaixo de 18ºC, a resistência vascular periférica (seu ponto máximo, 300% do basal, ocorre por volta dos 25ºC) reduz-se bruscamente por exaustão do mecanismo vasoconstritor, este estado é chamado de vasoplegia e causa uma hipovolemia relativa por sequestro na circulação esplâncnica de cerca de 500ml de sangue;
  • Por fim, a hipotermia leva ao aumento da glicemia devido aumento da produção e diminuição da utilização;
  • Os efeitos da hipotermia no SNC não são completamente conhecidos, porém são relacionados às variações do fluxo sanguíneo cerebral;
  • Por volta dos 15ºC, o coração para em diástole.

Importante: nos casos em que há resfriamento abrupto das paredes arteriais e das arteríolas (como a que ocorre no caso de submersão em água gélida) pode ocorrer vasoplegia muito antes que os demais tecidos estejam resfriados, causando isquemia dos mesmos devido ao baixo fluxo (baixa oferta-demanda).

Um fato muito curioso ocorre por volta dos 29ºC: nesta temperatura devido ao alterado estado de consciência e a vasoplegia, os pacientes têm o comportamento de tirar suas roupas e ficar nus… Este comportamento bizarro é conhecido como “paradoxical undressing” e explica o fato de vítimas letais de hipotermia serem encontradas nuas e muitas vezes confundidas como vítimas de crimes violentos pelas autoridades (se você achou este comportamento interessante, pesquise sobre Terminal Burrowing Behavior).

Didaticamente, a hipotermia é dividida em quatro estágios:

  1. Hipotermia leve (entre 34ºC e 36ºC): clinicamente caracterizada pelos tremores (tentativa de termogênese por parte do organismo). Confusão mental e desorientação são sinais da transição de hipotermia leve para moderada!
  2. Hipotermia moderada (entre 30ºC e 34ºC): ocorre diminuição (e até desaparecimento) dos tremores, além de marcada confusão mental progressivamente, perda de consciência.
  3. Hipotermia severa (abaixo dos 30ºC): caracterizada pela inconsciência, desaparecimento de todos os movimentos voluntários, perda do reflexo pupilar, desaparecimento dos reflexos profundos, parada respiratória e desaparecimento de ritmos cardíacos organizados (possibilidade e FV espontânea).
  4. Hipotermia profunda (abaixo de 20ºC): algumas literaturas classificam a hipotermia profunda apenas uma subdivisão da hipotermia severa pois há poucas diferenças clínicas e nenhuma implicação terapêutica. Neste grau de hipotermia, o eletroencefalograma é totalmente silencioso e o monitoramento cardíaco demonstra apenas assistolia.

DICA: quando um paciente se apresenta severamente hipotérmico, a monitorização do mesmo por meio de eletrodos cutâneos é praticamente impossível. Uma dica é conectar o monitor a agulhas (22G) fixadas a pele do paciente para monitorizá-lo.

Mas afinal, quais as estratégias recomendadas para o manejo dos pacientes hipotérmicos que chegam à emergência?

No fluxograma abaixo é organizado qual a estratégia recomendada para cada faixa de hipotermia (clique para ampliar).

hipotermia

Reaquecimento Passivo:
• Escolha nos pacientes que apresentam tremores (lembrando que a termogênese por tremores cessa ao 32ºC);
• Cobertores e mantas metalizadas podem ser empregadas;
• O reaquecimento é relativamente lento (0,25ºC a 0,5ºC a cada hora);
• O reaquecimento passivo deve ser sempre associado a outras formas de reaquecimento conforme o grau de hipotermia do paciente.

Reaquecimento Externo Ativo:
• Vários dispositivos podem ser empregados: fontes de calor radiante, fontes de ar aquecido, imersão do paciente em água morna além de compressas com fluídos aquecidos e cobertores aquecidos;
• Instabilidade hemodinâmica também é uma indicação formal de reaquecimento ativo;
• Inicialmente estes devem ser aplicados nas regiões axilar e inguinal (facilitando o acesso da equipe ao tórax, pescoço e membros do paciente);
• Em geral, o reaquecimento externo ativo eleve a temperatura central do paciente em média em 1ºC a cada hora.

Reaquecimento Interno Ativo:
• O único tratamento para hipotermia severa e profunda é a adição de técnicas de reaquecimento interno;
• Durante o emprego do reaquecimento interno ativo, métodos de reaquecimento externo ativo e passivo devem ser mantidos;
• Inicialmente, devem ser utilizadas técnicas baratas e de fácil emprego como fluidos endovenosos aquecidos (infusão em acesso venoso central à 42ºC, 150 a 200ml/h) e oxigênio úmido também aquecido (normalmente à 40ºC, porém algumas literaturas recomendam até 45ºC);
• Outras técnicas mais invasivas incluem lavagem com fluido aquecido de estômago, cólon, bexiga, cavidade pleural e mediastino (com fluido à 43ºC);
• Outra técnica descrita, porém, pouco disponível é o reaquecimento extracorpóreo por bypass que pode oferecer uma taxa de reaquecimento de 1ºC a cada 5 minutos.

Lembre-se: nos casos de hipotermia severa ou profunda, utilize tantas formas quanto possível para aquecer o paciente. Além disso, apesar de o risco de desencadear uma fibrilação ventricular, não postergue procedimentos de urgência (manejo de via aérea, por exemplo).

Por fim, após aquecer e estabilizar o paciente, lembre-se de buscar o motivo dele ter sido vítima de hipotermia (como dissemos no início do texto, algumas populações são especialmente vulneráveis) e monitore eletrólitos (pacientes vítimas de hipotermia comumente apresentam hipercalemia durante o reaquecimento).

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Autor:

Osmar Colleoni

Formado pela Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG) ⦁ Residente em Medicina de Emergência no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre (HPS-PoA) ⦁ E-mail para contato: osmarcolleoni@icloud.com

Referências:

  • American Heart Association. ACLS for Experienced Providers. United States of America: American Heart Association; 2017.
  • Cline D. Tintinalli’s emergency medicine : just the facts. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2012. xxii, 698 p. p.
  • Gilbert M, Busund R, Skagseth A, Nilsen PA, Solbo JP. Resuscitation from accidental hypothermia of 13.7 degrees C with circulatory arrest. Lancet. 2000;355(9201):375-6.
  • Marx JA, Rosen P. Rosen’s emergency medicine : concepts and clinical practice. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2014.
  • Timerman S, Dallan LAP, Gonzalez MMC, Bernoche C. Suporte Avançado de Vida em Hipotermia – SAVEH. 1 ed. Barueri: Manole; 2014.
  • Tintinalli JE, Stapczynski JS. Tintinalli’s emergency medicine : a comprehensive study guide. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. xl, 2120 p. p.

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