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HIV: é possível realizar transplante de órgãos em pacientes com o vírus?

Tempo de leitura: 13 minutos.

Para pessoas com doença renal crônica, hepatopatias, cardiopatias e outras situações em estágio avançado, o transplante de órgãos sólidos (TOS) é a melhor opção terapêutica e de fato a única que tem capacidade de alterar sobrevida nesses pacientes com quadros irreversíveis. Não obstante, pessoas que vivem com HIV (PVHIV), desde o início da epidemia nos anos 80, recebiam uma contraindicação absoluta ao procedimento, considerando o prognóstico reservado da doença diante do diagnóstico. Os primeiros estudos de TOS em HIV, ocorridos na década de 1990, mostravam resultados catastróficos, com desfechos favoráveis do enxerto inferiores a 50% e sobrevida do paciente que não ultrapassava muito além de 60%1, o que tornava um procedimento tão complexo com órgãos tão nobres impeditivos de serem realizados.

Contudo, o desenvolvimento de novas terapias antirretrovirais mudou esse panorama, melhorando as taxas de sobrevida e reduzindo a mortalidade. Na década de 1990, com o advento dos primeiros inibidores de protease (IP’s) e a combinação de dois inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosídeo (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor- NRTI) com uma terceira droga, a supressão da carga viral e o prognóstico das PVHIV foram radicalmente alterados 2. A instituição da Terapia Antirretroviral de Alta Eficácia (“Highly Active Antiretroviral Therapy”- HAART) foi a grande responsável por essas mudanças 2.

Transplante de órgãos em pessoas com HIV

Atualmente, as principais causas de mortalidade entre PVHIV não são mais as infecções oportunistas (IO’s), mas cada vez mais se aproximam ao perfil das pessoas não infectadas pelo HIV. Doenças crônicas não transmissíveis, principalmente neoplasias, doenças do fígado e moléstias cardiovasculares se acumulam à medida que a expectativa de vida da população soropositiva aumenta, hoje já se aproximando à dos soronegativos 4. Em PVHIV, a prevalência de DRC já se aproxima de 10% em alguns continentes. Na Oceania, é de 9,6%; 7,4% na América do Norte e 3,4% na América do Sul 5, enquanto no Brasil essa taxa já é de 3,1% 6.

Leia mais: PrEP é um método 100% seguro de prevenção do HIV?

As doenças hepáticas também têm mudado de perfil com o advento de novos tratamentos para a Hepatite C e o uso do tenofovir como coterapia para HIV e Hepatite B, sendo a esteatose hepática não alcoólica (NAFLD) e esteatohepatite não alcoólica (NASH) as causas emergentes de doenças que provocam problemas hepáticos nessa população. Vale lembrar, porém, que a Hepatite C ainda é a principal causa de cirrose nas PVHIV 7.

Diante dessas mudanças, já não se tornava mais impeditivo, mas quase uma consequência, a repaginação das recomendações sobre transplantes de órgãos sólidos, visando oferecer as novas terapias também a essa população.
Atualmente, países como Espanha, Itália, Reino Unido, França e Estados Unidos já possuem recomendações bem específicas que permitem a prática de TOS 8.

Os critérios são:

Espanha

Itália

Reino Unido

EUA

França

Brasil*

Doenças definidoras de AIDS

Infecções Oportunistas

Neoplasias malignas

Nenhuma, exceto PCP, TB, CE

Nenhuma ativa

Nenhuma, exceto PCP, TB, CE

Nenhuma ativa

Nenhuma após TARV

Sem definição

Todas exceto doenças intratáveis¹

Nenhuma ativa

Nenhuma, exceto PCP, TB, CE

Sem definição

Nenhuma ativa

Nenhuma ativa

CD4 (céls/mm³)

Tx Hepático

Outros TOS

>100

>200

>100

>200

>200 ou >100 se hipertensão portal

>200

>100

>200

>100

Não definido

>100

>200

Carga Viral

Indetectável + boa adesão a TARV

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Outros

TxR e TxC em coinfectados HIV/HCV não podem apresentar nível avançado de fibrose hepática

TxR = Transplante Renal; TxC = Transplante Cardíaco; PCP = Pneumonia por Pneumocystis carinnii (Pneumocistose); TB = Tuberculose; CE = Candidíase esofágica; AIDS = Sd da Imunodeficiência Adquirida. 1. Somente doenças sem possibilidades terapêuticas são critérios de exclusão para TOS (ex. Leucoencefalopatia multifocal progressiva – LEMP; criptosporidiose crônica; doença fúngica invasiva multissistêmica, Linfoma primário de SNC – LPSNC; Sarcoma de Kaposi visceral). *Os critérios de cada transplante podem variar conforme cada centro transplantador.

Para chegar a tal, vamos explorar algumas perguntas comuns ao tema:

I. Atualmente, os desfechos de sobrevida do paciente e do enxerto são aceitáveis no HIV?

Sim. Stock et al 9 realizou um estudo prospectivo, não randomizado, em pacientes com CD4>200 céls/mm³, boa adesão à terapia antirretroviral (TARV) e carga viral indetectável. Foram acompanhados no total 150 pacientes soropositivos com transplante renal (TxR), com seguimento médio de 1,7 anos após o procedimento. A taxa de sobrevida dos pacientes em 1 e 3 anos foi de aproximadamente 95% e 88% respectivamente, com curva de Kaplan Meyer semelhante à de transplantados soronegativos.

Já a sobrevida do enxerto correspondeu a 90 e 73% respectivamente, encontrando-se em uma faixa intermediária entre pacientes transplantados por critérios clássicos contra aqueles de critério expandido (pacientes a partir de 65 anos). Ou seja, em PVHIV com TxR, a sobrevida global se assemelhou a dos demais pacientes submetidos ao procedimento, enquanto a sobrevida do enxerto foi um pouco melhor a daqueles que foram transplantados sob critério expandido (fora dos critérios ótimos de seleção de receptor). Não houve sinais de piora em taxa de CD4 no período de 3 anos, mesmo nos pacientes induzidos com ATG, mostrando taxas de recuperação e manutenção de linfócitos CD4+ semelhantes a dos demais transplantados.

Locke et al., num estudo retrospectivo, analisando o banco nacional de transplantes renais dos Estados Unidos (EUA), comparou 510 PVIH TxR com Rxr soronegativos, na proporção 1:10 (10). Em um seguimento com média de 3,8 anos (IQR 2,4-5,5), os pacientes HIV positivos apresentavam sobrevida global em 5 e 10 anos significativamente menor (75,3% vs 69,2%; e 54,4% vs 49,8% respectivamente). A sobrevida do enxerto também era menor (hazard ratio [HR], 1,37; IC 95%, [1,15 – 1,64]; P<0,001), mesmo sob análise sem o desfecho óbito (HR, 1,43; IC 95%, [1,12 – 1,84]; P=0,005).

Apesar dessa primeira análise, foi claro no estudo que os pacientes eram menos propensos a receber rins de doadores vivos (27,7% vs 38,4%, P<0,001) e recebiam menos terapia de indução com anti-timoglobulina (ATG) (27,8% vs 42,6%, P <0,001), além de estarem mais propensos a manifestar rejeição aguda do enxerto (podendo ser efeito não apenas do status soropositivo, mas pelas características do enxerto fornecido e pelo receio em realizar indução mais imunossupressora para reduzir os riscos de rejeição). Ainda neste estudo, quando os pacientes foram subestratificados entre não infectados, monoinfectados por HIV, e coinfectados HIV/HCV, a sobrevida dos dois primeiros grupos foi semelhante em 5 anos (88,7% vs 89,1%, P=0,50) e em 10 anos (63,5% vs 77,6%, P=0,10). Os coinfectados, porém, apresentaram pior sobrevida em 5 e 10 anos (HR,1,26; IC 95%, [0,98 – 1,69]; P=0,13).

Em relação aos transplantes hepáticos, Terrault et al 12, em um estudo prospectivo e multicêntrico, comparou a sobrevida de pacientes transplantados mono infectados HIV ou HCV, coinfectados HIV/HCV e não infectados. Ao final, a sobrevida dos pacientes e dos enxertos em pacientes coinfectados foi de 60% vs 53% respectivamente, enquanto a de monoinfectados por HCV correspondeu a 79% vs 74% (IC 95%, P <0,001). HIV foi fator associado à redução de sobrevida tanto de paciente como de enxerto (P = 0,01).

Contudo, ao fazer uma análise subestratificada, foi notável que os pacientes coinfectados com idades mais elevadas (HR 1,3 por década), transplante combinado rim-fígado (HR 3,8), anti-HCV positivo do doador (HR 2,5) e índice de massa corporal (IMC) menor que 21 (HR 3,2) eram fatores independentes preditores de perda de enxerto, o que classificava tais pacientes como de “alto risco”. Ao refazer a análise sem tais fatores, a taxa de doença severa em 3 anos em pacientes monoinfectados HCV não foi diferente ao dos pacientes não infectados (29% VS 23%, P = 0,21), o que revela que a coinfecção é fator potencializador de agravo, mas não necessariamente a monoinfecção, sendo necessário triar melhor os pacientes selecionados ao transplante.

Locke et al 13 também confirmou que pacientes coinfectados apresentam piores desfechos em termos de sobrevida global [HR 2,24 (IC 95%)] e do enxerto [2,07 (IC 95%)], porém pacientes monoinfectados HIV não apresentavam piores desfechos em relação aos não infectados quando tiveram seus transplantes realizados a partir de 2008 (época de ampliação do uso de inibidores de integrase como TARV), tanto para o enxerto (HR 0,89 [IC 95%]) quanto para mortalidade (HR 1,11 [IC 95%]). Dessa forma, hoje em dia pacientes monoinfectados têm bons desfechos em longo prazo, tanto para transplantes renais como hepáticos. Os coinfectados, por outro lado, ainda são grande desafio.

II. E no Brasil?

No Brasil, Vicari et al, em ensaio retrospectivo e multicêntrico envolvendo nove grandes centros transplantadores, 53 receptores de TxR soropositivos e 106 soronegativos foram comparados, todos com seguimento e adesão terapêutica à TARV e aos imunossupressores adequados, com carga viral indetectável e CD4>200 céls/mm³ por pelo menos seis meses 14. Os resultados demonstraram que os pacientes com HIV eram manejados com tendência a menor uso de ATG (p = 0,07), apresentando um maior número de rejeições agudas do enxerto tratadas (p = 0,03) e função retardada do enxerto (FRE) (p = 0,04).

A mediana da função renal mostrou-se semelhante em ambos os grupos em seis meses (p = 0,37) e 12 meses (p = 0,95). A principal causa de perda do enxerto em PVHIV, logo após complicações de técnica cirúrgica, foram as infecções não relacionadas ao HIV, sendo este fator mais importante que nos soronegativos (p = 0,01). As sobrevidas em um ano dos pacientes (p<0,001) e dos enxertos (p = 0,004) foram inferiores aos não HIV, mas foram consideradas aceitáveis.

Para comparar um grande serviço brasileiro de transplantes renais com um serviço externo de Larga experiência, outro estudo retrospectivo, observacional e multicêntrico comparou 39 TxR HIV positivos brasileiros com 15 espanhóis, dentre uma coorte respectivamente de 8.699 e 1.439 transplantes renais realizados entre 2005 e 2015 15.

No Brasil, o número de rejeições agudas foi superior ao espanhol, principalmente por necessidade de mudanças na terapia antirretroviral, considerando que os inibidores de integrase só foram amplamente disponibilizados no SUS a partir de 2017, enquanto o governo espanhol já tinha como prática o uso dessa classe de medicação há anos. Ainda assim, entre Brasil e Espanha, a sobrevivência global (93% vs 100%) e do enxerto (90% VS 93%) em 10 anos foram semelhantes 15, o que evidencia que no Brasil temos plenas condições de realizar essa prática.

III. O que mudou para que isso fosse possível?

A introdução de inibidores de integrase facilitou o manejo dos pacientes transplantados com HIV, tendo em vista que na era dos inibidores de protease, a despeito de sua ótima eficácia para o controle virológico, drásticas interações medicamentosas dificultavam o manejo clínico, principalmente com relação aos inibidores de calcineurina, levando a níveis erráticos das drogas imunossupressoras, exigindo ajuste fino intensivo com monitorização seriada de níveis séricos e reduções de dezenas de vezes da dose padrão pela diminuição acentuada do clearance da medicação. Isso certamente dificultava o manejo terapêutico e contribuía para aumento no número de falha de adesão medicamentosa e subsequente aumento de complicações clínicas, como a rejeição aguda do enxerto.

Outro fator decisivo que ainda pode mudar paradigmas, principalmente em relação aos coinfectados HIV/HCV, foi a introdução das drogas antivirais de ação direta (DAA’s). A inovação da terapia da hepatite C, com melhores posologias, menores efeitos colaterais e perfis pangenotípicos altamente eficazes, com taxas de cura próximas a 95%16,17 são promissoras para esse perfil de paciente de pior prognóstico, podendo reduzir as taxas de reativação fulminante da doença logo após o transplante.

IV. A soma da imunossupressão do HIV com a da manutenção do enxerto aumenta os riscos de uma infecção oportunista?

Não. Apesar de alguns estudos demonstrarem risco aumentado de até 5 vezes na chance de um TxR-HIV+ apresentar tuberculose18, sabe-se que os pacientes HIV por si só já apresentam status imunológico mais propenso a apresentar tal infecção, mesmo com carga virológica controlada e CD4 acima de 200. Assim, relatos de caso demonstraram que as taxas de infecções oportunistas são geralmente baixas e, nos pacientes que mantém boa adesão à TARV, as infecções oportunistas raramente são secundárias ou recidivadas e costumam apresentar desfechos favoráveis de cura 8,9,19,20.

Um estudo retrospectivo analisou 830 pacientes TxR-HIV+, comparando pacientes submetidos ou não à indução imunossupressora mais intensa pós-transplante. Seus autores concluíram que nenhum dos agentes indutores foi associado a maior risco de infecção ([wHR] 0,80; IC 95% [0,55– 1,18]).

Pelo contrário, os soropositivos que receberam indução apresentaram menor tempo de internação [(wRR) 0.70, IC 95% [0,52–0,95], menor FRE (wRR 0,66, IC 95% [0,51–0,84]), menor taxa de perda de enxerto (wHR 0,47; IC 95% [0,24–0,89]), tendência a menor mortalidade (wHR 0,60, 95% CI [0,24–1,28]), além de redução da taxa de rejeição aguda do enxerto (wRR 0,59; IC 95% [0,35–0,99])21.

V. E outros órgãos sólidos? Podem ser transplantados em PVHIV?

Relatos anedóticos de transplantes de pulmão22, pâncreas23 e transplantes combinados23, 24  já surgem na literatura, mas ainda são insuficientes para se analisar com segurança sua viabilidade e segurança.

VI. E pacientes soropositivos podem ser doadores?

A escassez de órgãos e a busca constante pela ampliação da oferta dos serviços de transplante para a população geral levou países com alta prevalência de pacientes com HIV a questionarem eticamente o elevado número de descarte de órgãos pelo status sorológico considerando a existência de potenciais receptores soroconcordantes. Desta forma, na África do Sul, Muller et al, relatou a realização de 27 transplantes renais inter-soropositivos.

Os desfechos foram extremamente animadores, com taxas de sobrevida global e de enxerto de 84% para ambos em três anos, semelhantes a outros pacientes23 . A partir disso, outros países têm iniciado transplantes da mesma maneira. Em 2013, o presidente Barack Obama dos EUA assinou a “Política de Equidade de Acesso a Órgãos para HIV”, o HOPE Act, onde o procedimento passaria a ser autorizado em caráter experimental. Já em 2018, foi o Reino Unido quem realizou seu primeiro TOS entre pacientes com HIV28 .

E para ampliar as perspectivas, discussões éticas já começavam a ser levantadas a respeito da possibilidade da doação de órgãos de falecidos soropositivos para receptores soronegativos27. Com o avanço do tratamento do HIV e melhora da expectativa de vida, a comunidade científica recentemente começou a debater essa necessidade.

Imperativo tão premente que, em 2018, diante de um quadro de doença hepática terminal com má evolução, sem doadores compatíveis, uma criança soronegativa acabou por receber o primeiro transplante hepático de um doador soropositivo, sua mãe – a única compatível. Até o fim do relato, a criança sobreviveu e passou a se desenvolver dentro do esperado para sua faixa etária, tendo soroconvertido nas próximas semanas, mas com carga viral sempre indetectável sob regime de TARV28.

Vale lembrar que a legislação brasileira até o momento proíbe a doação de qualquer órgão de pessoa com HIV, seja para outra PVHIV ou não.

VII. O que posso fazer a respeito?

O manejo adequado de um paciente transplantado exige acompanhamento conjunto da equipe clínica, cirúrgica e de infectologistas. Contudo, será o médico assistente do paciente, onde quer que ele esteja, o principal responsável pela triagem inicial e recrutamento de potenciais receptores de órgãos, principalmente em pacientes soropositivos, nos quais os cuidados específicos necessitam de acompanhamento mais especializado. Portanto, caso seu paciente apresente critério de elegibilidade para um transplante e seja soropositivo, sinta-se encorajado a relatar o caso à sua OPO (Organização de Procura de Órgãos regional, para que ele seja listado o mais breve possível.

TAKE HOME MESSAGES (MENSAGENS PARA CASA):

  • A evolução da terapia antirretroviral para o HIV mudou as principais causas de mortalidade e sobrevida dessa população para doenças crônicas não transmissíveis, com grande importância para as doenças renais crônicas terminais e hepatopatias avançadas.
  • Transplantes de órgãos sólidos em receptor com HIV é possível e já é realidade, inclusive no Brasil.
  • Existem critérios específicos para cada país e cada serviço de transplante para aceitar a listagem de uma PVHIV para a fila de transplantes.
  • Desfechos nobres como sobrevida global e do enxerto em pacientes transplantados monoinfectados são semelhantes aos de não infectados com critério expandido.
  • Pacientes coinfectados HIV/HCV apresentam piores desfechos, mas as novas terapias antivirais prometem mudar esse paradigma.
  • Os inibidores de integrase para HIV e as drogas de ação direta antiviral estão melhorando o manejo desses pacientes transplantados ou elegíveis ao transplante.
  • TOS entre soropositivos já ocorre em alguns países.
  • Lembre-se de consultar o infectologista, o cirurgião e o nefrologista – ou outro especialista que se fizer necessário -, caso tenha dúvida ou perceba que seu paciente pode ser um eventual candidato aos transplantes. Não fique na dúvida, liste seus pacientes soropositivos elegíveis.

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Autor:

Natanael S. Adiwardana

Formado pela Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP ⦁ médico residente do terceiro ano do Instituto de Infectologia Emílio Ribas em São Paulo, SP ⦁ Atua no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) e na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Municipal de Barueri (HMB).

Referências:

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