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HIV na UTI: quais são e como tratar as complicações do vírus?

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Embora a morbimortalidade relacionada ao vírus HIV esteja em queda, muito por conta da terapia antirretroviral altamente eficaz, ainda nos deparamos com pacientes críticos com AIDS na unidade de terapia intensiva. As manifestações pulmonares e neurológicas são, provavelmente, as mais comuns.

Podem ser a primeira manifestação da doença, abrindo o quadro de AIDS em uma pessoa que não sabia estar infectada, ou ainda ocorrer em um paciente que não era aderente. As pessoas que mantém boa adesão ao tratamento, satisfatória contagem de linfócitos CD4 (acima de 500) e que mantêm carga viral indetectável, encontram-se em uma situação parecida com a de outros pacientes que tratam doenças crônicas.

Leia mais: HIV: prednisona pode prevenir IRIS associada à tuberculose

É mais provável que frequentem a UTI por outras condições não relacionadas à doença – politrauma, por exemplo. Dentre as manifestações pulmonares, a pneumocistose pode ocorrer, sobretudo, em indivíduos com CD4 inferior a 200 células e sem uso de profilaxia. O diagnóstico por pesquisa direta pode até ser feito, mas é mais difícil.

O quadro clínico subagudo associado a um RX de tórax com infiltrado intersticial difuso, hipoxemia e altos níveis de LDH sugerem fortemente a doença, cujo tratamento deve ser feito com sulfa, em doses maiores do que o usual, com clindamicina como segunda escolha, por 14 a 21 dias. Prednisona 40 mg via oral a cada 12 horas pode fazer parte da terapia. A insuficiência respiratória relacionada à pneumocistose costuma ter boa resposta com o uso de ventilação não invasiva, embora alguns pacientes necessitem de ventilação mecânica. Na evolução para SDRA, ventilação protetora e demais medidas relacionadas à síndrome são imperativas.

Outras causas pulmonares incluem a tuberculose, que em nosso meio aparece bastante também sem estar associada ao HIV/AIDS. O tratamento preferencialmente deve ser feito com o diagnóstico confirmado, uma vez que iremos tratar o paciente por 6 meses; ou de forma preemptiva, quando há forte suspeita clínica e radiológica. Caso o paciente não esteja sob uso de antirretrovirais, deve-se aguardar de duas a oitos semanas para introduzi-los, a fim de evitar a síndrome de reconstituição imune e a toxicidade de múltiplas drogas. Outras possibilidades de doenças respiratórias incluem pneumonias bacterianas, virais ou fúngicas.

Dentre as manifestações neurológicas, a mais comum é a neurotoxoplasmose. Pode ser primoinfecção ou reativação, de forma que as sorologias pouco ajudam, ainda mais que em muitas vezes os indivíduos podem ser anérgicos. Os pacientes com sintomas neurológicos podem ser tratados empiricamente com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folinico, sulfametoxazol-trimetroprim, ou com clindamicina, por seis semanas.

Na ausência de resposta em sete dias, diagnósticos diferenciais devem ser considerados, como linfoma primário do sistema nervoso central ou leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) e uma biópsia estereotáxica pode ser realizada, o que é bem difícil de ocorrer na prática. A pesquisa do vírus JC no liquor pode ajudar no diagnóstico de LEMP.

Uma ressonância magnética do encéfalo também pode trazer informações adicionais e contribuir para a elucidação diagnostica quando a tomografia de crânio não ajuda muito. A neurocriptococose é uma meningite fúngica grave, cujo diagnóstico pode ser realizado através da pesquisa direta do agente etiológico no liquor, por meio da tinta da China. O tratamento envolve fase de indução com anfotericina B nas primeiras semanas e posterior manutenção com fluconazol. Punções liquóricas de alívio podem ser necessárias para controle de hipertensão craniana.

Outras manifestações neurológicas incluem acidentes vasculares encefálicos: lembrando que pacientes que convivem com HIV possuem um grau de inflamação sistêmica maior, que somando-se a outros fatores de risco, a depender das comorbidades e hábitos de vida, aumenta a chance destes eventos.

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Referências:

  • Manual de Hiv / Aids – Mauro Schechter, Marcia Rachid
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