Página Principal > Colunistas > HSA: saiba como a antiagregação plaquetária diminui isquemia cerebral
HSA

HSA: saiba como a antiagregação plaquetária diminui isquemia cerebral

Tempo de leitura: 4 minutos.

A hemorragia subaracnoidea (HSA) secundária à ruptura de um aneurisma intracraniano é responsável por 2% a 5% de todos os acidentes vasculares cerebrais (AVCs), e estima-se que 21.000 a 33.000 pacientes a cada ano nos EUA são acometidos pela enfermidade. A aneurisma intracraniano representa uma condição ameaçadora à vida, com alta taxa de mortalidade e morbidade, apresentando-se com comprometimento cognitivo e incapacidade funcional significativa.

Na avaliação desses pacientes o vasoespasmo angiográfico é observado em até 70% dos casos enquanto o vasoespasmo clínico ou sintomático (vasoespasmo angiográfico associado a um declínio neurológico) ocorre em cerca de 20% a 40% da casuística. No contexto das complicações pós aneurisma intracraniano há a isquemia cerebral retardada (ICR) que representa uma deterioração clínica, associada a alterações isquêmicas detectadas em exames de imagem, correspondendo a cerca de 30% dos casos. Em particular, a ICR tornou-se reconhecida como a complicação mais grave contribuindo para a deterioração neurológica e mau prognóstico funcional a longo prazo. A ICR é a preditora mais importante de mortalidade e morbidade em pacientes que sobrevivem ao insulto neurológico inicial, sendo definida como quaisquer alterações isquêmicas observadas na tomografia de crânio (TC) não contrastada como: áreas hipodensas e ou na RNM como áreas restritas à difusão correspondentes aos territórios do vasoespasmo angiográfico.

A compreensão da fisiopatologia da ICR evoluiu nos últimos anos, e o foco tem sido direcionado para a natureza multifatorial, além do mero vasoespasmo angiográfico. Teorias têm sido postuladas, incluindo ativação da cascata de coagulação, ativação de fator tecidual que leva à formação de microtrombos, na resposta inflamatória e no estresse oxidativo, bem como os efeitos e complicações da cirurgia e intervenção endovascular.

Foi observado que pacientes que morreram de ICR tinham, significativamente, mais microtrombos em tomografia computadorizada quando comparado com pacientes que morreram de ressangramento ou hidrocefalia aguda. Vários estudos de autópsia sugeriram que os microtrombos podem desempenhar um papel crítico no desenvolvimento de ICR e em avaliações postmortem mostraram que pacientes com grandes áreas de isquemia aumentaram significativamente o número de microtrombos.

A lesão endotelial no momento da ruptura do aneurisma parece iniciar uma cascata inflamatória, ocorrendo a liberação de citocinas pró-inflamatórias e a ativação de plaquetas, bem com a ativação da cascata de coagulação, levando ao desenvolvimento de ICR. Dada a suspeita do papel crítico das cascatas inflamatórias e de coagulação no desenvolvimento de ICR, vários agentes antiplaquetários e anticoagulantes, incluindo aspirina, ticlodipina e heparina, foram avaliados em estudos clínicos por sua capacidade de mitigar o efeito da agregação plaquetária e formação de microtrombos na ICR.

Leia mais: Hemorragia subaracnoide: Regra de Ottawa é 100% sensível para diagnóstico

Ensaios clínicos mostraram uma tendência de melhor desfecho em pacientes com HSAa tratados com terapia antiplaquetária (TA) única. Estudos sugerem que a TA reduz o risco de vasoespasmo clínico e ICR sem um aumento significativo das complicações hemorrágicas relacionadas. Outras pesquisas avaliaram a infusão intravenosa de heparina em baixas doses iniciada após o procedimento microcirúrgico de aneurismas rotos podendo ser eficaz na redução do risco de vasoespasmo clínico e ICR sem aumentar as complicações hemorrágicas.

Um estudo retrospectivo analisou dois grupos de pacientes, os que foram submetidos a tratamento assistido por stent ou colocação de Stent diversor de fluxo que necessitaram de TA dupla (aspirina e clopidogrel) e pacientes que foram submetidos a tratamento do aneurisma sem uso de stent ou diversor de fluxo e consequentemente sem TA (grupo controle). O grupo TA teve uma incidência significativamente diminuída de vasoespasmo clínico em comparação com o grupo controle (OR 0,303, IC 95% 0,014–0,671, p = 0,003).O grupo TA teve uma incidência significativamente menor de ICR em comparação com o grupo controle (OR 0,084, IC 95% 0,019–0,376, p = 0,001).

Fisiopatologia

As plaquetas são ricas em substâncias prostanoides e não prostanoides que desempenham papel crítico na agregação plaquetária, formação e propagação de microtrombos, ativação inflamatória e vasoconstrição arterial, levando a vasoespasmo clínico e ICR. Essas citocinas incluem tromboxano A2 e B2, serotonina, adenosina difosfato (ADP) e trifosfato de adenosina (ATP), que estão contidos em grânulos densos em plaquetas e liberados após a ativação e agregação plaquetária. Danos endoteliais e lesão mecânica da artéria na ruptura do aneurisma levam à ativação plaquetária e agregação, que por sua vez levam à liberação de estas citocinas, causando vasoconstrição e formação de microtrombos. Além disso, a incidência de ICR parece ser mais frequente em pacientes com níveis séricos mais elevados dessas substâncias vasoativas. É importante ressaltar também que o tratamento com um agente antiagregante plaquetário, ou seja, a aspirina, reduziu tanto o grau de deposição de plaquetas como a gravidade da vasoconstrição.

O tromboxano B2 (TXB2), liberado pelas plaquetas juntamente com outras substâncias vasoativas, desempenha um papel crítico na indução de vasoespasmo angiográfico grave. Os níveis de TXB2 são significativamente maiores em pacientes que apresentam vasoespasmo angiográfico difuso e grave. A serotonina é outra citocina liberada pelas plaquetas ativadas que pode aumentar a contração arterial.

A lesão endotelial decorrente da ruptura do aneurisma pode acarretar a elevação do fator ativador de plaquetas, do fator de von Willebrand e de vários outras citocinas inflamatórias e fatores de coagulação na circulação sanguínea e no líquido cefalorraquidiano.

A compressão da fisiopatologia sugere o papel protetor dos antiagregantes plaquetários na redução da incidência de vasoespasmo clínico e ICR. Estudos maiores, prospectivos, controlados, randomizados são necessários para avaliar a segurança e o resultado a longo prazo da abordagem com TA. Entretanto resultados iniciais sugerem que o uso de TA para o tratamento de HSAa é viável, seguro e potencialmente eficaz na redução do risco de vasoespasmo clínico e ICR, o que pode levar a uma melhor sobrevida e melhores resultados a longo prazo.

É médico e também quer ser colunista do Portal da PEBMED? Inscreva-se aqui!

Autor:

Euler Nicolau Sauaia Filho

Doutor em Biotecnologia pela Rede Nordeste de Biotecnologia – RENORBIO ⦁ Residente de Neurocirurgia do Hospital Geral de Fortaleza – HGF ⦁ Membro da Sociedade Brasileira de Médicos Escritores – Regional Maranhão ⦁ Segundo-secretário da ANMR – Associação Nacional dos Médicos Residentes.

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.