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IAM com alterações de alto risco no ECG: indo além do supradesnivelamento do segmento ST

O infarto agudo do miocárdio (IAM) pode ou não ser associado com alterações eletrocardiográficas. Como o eletrocardiograma (ECG) é um exame barato, rápido, altamente disponível e altamente correlacionado com a gravidade do IAM, ele é uma peça fundamental no atendimento desses pacientes.

A presença de um supradesnivelamento do segmento ST em uma ou mais paredes (regiões correspondentes a determinadas artérias) é indicativa de uma oclusão coronariana com alta morbimortalidade. Por isso, o IAM é tipicamente dividido em IAM com Supradesnivelamento do segmento ST ou sem Supradesnivelamento do segmento ST.

Todavia, outras alterações no ECG também estão associadas com uma alta morbimortalidade e o médico que está atendendo esses pacientes deve estar preparado para reconhecer esses padrões e indicar a urgência do cateterismo com subsequente angioplastia (tratamento ideal para esses pacientes).

Nesse artigo de revisão publicado em 2015, os autores chamaram atenção para alguns desses padrões.

Lesão no tronco coronariano

O tronco coronariano dá origem às artérias descendente anterior e circunflexa. Com isso, ele é responsável pela irrigação de até 75% do miocárdio do ventrículo esquerdo. A sua oclusão é rara, mas, pela sua importância na irrigação miocárdica, ela é associada a quadros muito graves.

Esse tipo oclusão gera um supradesnivelamento do segmento ST isolado em aVR com infradesnivelamento do segmento ST em todas ou quase todas as outras derivações.

Mais do autor: ‘Entendendo o que é síncope e sua relação com a tromboembolia pulmonar’

Padrões atípicos de oclusão proximal da descendente anterior

Tipicamente, esse tipo de oclusão gera um Supradesnivelamento do segmento ST em V1 a V6, além de DI e aVL.

Contudo, um autor com o sobrenome “de Winter” notou um outro padrão que ganhou o nome de sinal de “de Winter”. Nesses casos, ocorre um infradesnivelamento do segmento ST com ondas T altas e positivas em V1-V4, além de um Supradesnivelamento do segmento ST em aVR.

Outro padrão inicialmente descrito por Zwaan et cols foi descrito como síndrome de Wellens. Esses pacientes apresentam ondas T profundamente invertidas ou bifásicas em V1-V4. Essa síndrome é associada com um alto grau de obstrução da descendente anterior e com uma alta taxa de evolução para o clássico padrão de Supradesnivelamento, por isso, pode ser entendida como uma apresentação precoce de um IAM com Supradesnivelamento do segmento ST.

Primeira diagonal da descendente anterior

A coronária esquerda dá origem à descendente anterior, que percorre o espaço interventricular anterior. A partir dela, parte a primeira diagonal, que irriga a porção anterolateral do ventrículo esquerdo (a maioria das pessoas possui até 3 artérias diagonais).

A oclusão da primeira diagonal (D1) pode resultar no padrão de supradenivelamento do ST com ondas T positivas em aVL e V2. Pode ainda se associar um infradesnivelamento do segmento ST com ondas T invertidas em DII, DIII e aVF.

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Descendente posterior

A descendente posterior pode ser originária da circunflexa e/ou da coronária direita, e ela faz a irrigação da parede posterior do ventrículo esquerdo. A parede posterior não é representada no ECG clássico de 12 derivações, mas podemos enxergar a chamada imagem em espelho dessa parede, ou seja, fenômenos que ocorrem na parede posterior podem ser visualizados de forma invertida na parede anterior.

Por isso, o infarto da parede posterior com Supradesnivelamento do segmento ST pode ser visualizado como um infradesnivelamento do segmento ST em V1-V3 com ondas R proeminentes em V1-V2 e ondas T positivas em V1-V3.

Comumente o IAM da parede posterior é associado com padrões de oclusão das artérias circunflexa ou coronária direita, mas ele pode vir isolado e devemos estar atentos a isso. Ao suspeitar desse tipo de acometimento, devemos complementar o ECG com as derivações posteriores (V7, V8, V9).

Imagem retirada na íntegra de Macias M et cols.

Autor:

Referência:

  • Macias M, Peachey J, Mattu A, Brady WJ. The electrocardiogram in the ACS patient: high-risk electrocardiographic presentation lacking anatomically oriented ST-segment elevation. Am J Emerg Med. 2015.

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