A descontinuação da produção de ranitidina traz à tona uma discussão já não tão nova assim, mas que precisa ser refeita para as novas gerações de profissionais médicos, bem como para as não tão novas assim. Inibidores de bomba de prótons podem ser utilizados para profilaxia de úlceras de estresse no paciente crítico? A resposta é: muito cuidado nessa decisão, e nós aqui do Portal iremos demonstrar a razão disso.
Prevenção de úlceras de estresse
Indivíduos que são admitido em unidades de terapia intensiva estão propensos a apresentarem sangramentos de trato gastrointestinal superior. Desde a década de 60, o assunto é evidente no meio médico e ganhou luz na discussão acadêmica após uma série de análises post-mortem de indivíduos internados em unidades de terapia intensiva evidenciando lesões de mucosas gástrica.
Dessa forma, 1 a cada 4 indivíduos internados em unidades de terapia intensiva apresentam essas lesões, cuja a etiologia parece estar relacionas às alterações de perfusão na mucosa gástrica – que consistem não só isquemias, mas também lesões de reperfusão.
Diante disso, para responder se o uso de IBPs é capaz de prevenir sangramentos gastrintestinais clinicamente relevantes e mortalidade por qualquer causa, este ano, pesquisadores realizaram uma metanálise com metodologia network. O estudo reuniu 57 ensaios clínicos com uma população de 7293 indivíduos em ambiente de terapia intensiva.
Entendendo o método
Metanálises são estudos originais baseados em revisão sistematizada de literatura que utiliza a combinação de resultados de vários estudos originais encontrados de maneira rigorosamente ordenada para responder perguntas clínicas com maior poder de generalização. Tradicionalmente, metanálises comparam os resultados clínicos de estudos que adotam o mesmo tipo, ou mesmos tipos, de intervenção em determinada população e focando determinado desfecho (ex. uso de estatinas na prevenção primária de eventos cardiovasculares versus uso de estatinas associada à atividade física em todos os estudos).
Por outro lado, metanálises com metodologia network comparam resultados de intervenções diferentes para o mesmo desfecho que inicialmente não foram comparadas nos estudos originais, realizando essa comparação de modo direto e indireto.
Avaliando resultados
Em comparação com o placebo, os IBPs foram associados a uma redução expressiva no riso de sangramentos clinicamente importantes em indivíduos internados em unidades de terapia intensiva. O odds ratio foi de 0,24, com 95% IC 0,10-0,60, ao passo que o NNT foi de 63 (a cada 63 pacientes tratados um teve o desfecho sangramento clinicamente significativo evitado). Por outro lado, os IBPs não apresentaram redução em causas gerais de mortalidade.
Os resultados da análise network avaliaram a influência de uso dos IBPs em comparação antagonistas de receptores H-2 (ARH2) para os mesmos desfechos. Os autores encontraram um resultado de redução clinicamente significativa comparando-se as duas intervenções (IBP vs ARH2 OR 0,38, 95% IC 0,20-,073; NNT = 125). Assim os IBPs representam uma opção melhor em relação a essa modalidade de intervenção segundo esse estudo.
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Controvérsias
Além disso, os autores demonstraram que o uso de IBPs em pacientes críticos parece estar associado a maiores riscos de desenvolvimento de pneumonia quando comparados a ARH2 e/ou placebo. O dado, contudo, necessita de ser avaliado com cautela, uma vez que, embora real, não é significativamente estatístico (o que implica em dizer que embora haja uma diferença numérica, essa diferença não pode ser generalizada em uma diferenciação prática por esses resultados).
Embora haja um total de 57 ensaios clínicos envolvidos nos resultados da metanálise, apenas 16 apresentaram um risco de viés baixo, os demais estiveram entre moderados e alto risco. Além disso, outro fator limitante relacionado ao processo foi a heterogeneidade entre os estudos em definir de modo consensual ou padronizado o que é um sangramento clinicamente significativo e sendo outro ponto determinante para essas diferenças observadas as opções de critérios de inclusão em cada estudo que implicam em diferenças entre as populações analisadas.
Take-home message
- Um a cada 63 pacientes é beneficiado na redução de risco de sangramentos gastrintestinais clinicamente relevantes quando utilizam IBPs comparados ao placebo;
- Nenhum paciente foi beneficiado em relação a redução de risco de mortalidade por qualquer causa;
- Nenhum malefício foi associado ao uso de IBPs em comparação ao placebo em pacientes críticos.
O que isso muda na minha prática?
A prevenção de úlceras de estresse é parte básica da prescrição de qualquer paciente em regime de terapia intensiva. O paciente crítico apresenta particularidades comuns ao tipo de cuidado ofertado independentemente da patologia de base a ser manejada que podem resultar em sangramentos gastrintestinais com repercussões clinicamente significativas.
O uso de IBPs pode reduzir o risco de sangramentos, sem contudo mudar os riscos de mortalidade, sendo seu uso suportado por evidências de qualidade moderada.
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Referências bibliográficas:
- Young PJ et al. Effect of stress ulcer prophylaxis with proton pump inhibitors vs histamine-2 receptor blockers on in-hospital mortality among ICU patients receiving invasive mechanical ventilation: The PEPTIC randomized clinical trial. JAMA 2020 Jan 17; [e-pub]. (https://doi.org/10.1001/jama.2019.22190)
- Wang Y et al. Efficacy and safety of gastrointestinal bleeding prophylaxis in critically ill patients: Systematic review and network meta-analysis. BMJ 2020 Jan 6; 368:l6744. (https://doi.org/10.1136/bmj.l6744)
- Alhazzani W, Alshamsi F, Belley-Cote E, et al. Correction to: Efficacy and safety of stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a network meta-analysis of randomized trials. Intensive care medicine 2018;44:277-8.
- Alhazzani W, Alshamsi F, Belley-Cote E, et al. Efficacy and safety of stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a network meta-analysis of randomized trials. Intensive care medicine 2018;44:1-11.
22 mar. 2024 
1 min. 
