Durante o Internal Medicine Meeting (IM/ACP 2022) do American College of Physicians foram abordados alguns temas cardiológicos de grande interesse para o clínico. Um dos temas foi o manejo da insuficiência cardíaca (IC) descompensada no paciente internado. Alguns pontos interessantes foram abordados de forma bastante prática.

Insuficiência cardíaca descompensada

Primeiro, devemos avaliar a gravidade da descompensação do paciente, com a identificação do perfil clínico hemodinâmico: perfil quente e úmido, ou seja, o paciente apresenta sinais e sintomas de congestão sem baixo débito, ou perfil frio e úmido, o paciente apresenta sinais e sintomas de congestão e de baixo débito, que são os mais frequentemente encontrados.

Além da avaliação clínica, alguns exames complementares ajudam a entender a gravidade do paciente: ureia aumentada, pressão arterial sistólica abaixo de 115 mmHg e creatinina aumentada tem relação com aumento de mortalidade intra-hospitalar.

Cuidado com BNP: ele é de grande auxílio no diagnóstico e exclusão da IC e também auxilia na estratificação de risco, porém apresenta falsos positivos e negativos em algumas situações e as medidas seriadas, apesar de muito realizadas na prática atualmente, não são eficazes para guiar o tratamento, não sendo recomendados de rotina. A avaliação dos sintomas e o exame físico tem maior valor para definir necessidade de diuréticos, por exemplo.

Segundo passo importante é identificar causas de descompensação: má aderência medicamentosa, arritmias, anemia, isquemia, infecções, excesso de ingesta hídrica, gestação, doenças de tireoide, entre outras. Quando identificamos a causa conseguimos atuar diretamente nela e prevenir recorrências de futuras descompensações. Além disso, algumas causas têm associação com pior prognóstico que outras, como é o caso de pneumonia e infarto.

Em relação ao tratamento do paciente descompensado, diurético é um dos pontos principais e não devemos ter medo de usá-lo. Além disso a internação é o momento ideal para iniciar medicação específica para IC se o paciente ainda não faz uso.

Sobre o uso de diuréticos, a medicação de escolha é a furosemida e parece que o melhor é optar por doses altas desde o início, pois leva a perda de peso e melhora dos sintomas mais rapidamente, o que, além de deixar o paciente mais confortável, reduz o tempo de internação.

Os diuréticos devem ter como objetivo a melhora do edema, dispneia, ortopneia e outros sintomas de congestão, além de redução de peso. Se houver melhora desse parâmetros, estamos no caminho certo e mesmo que haja aumento de creatinina nesta situação, o diurético deve ser mantido. Alguns estudos já mostraram que pacientes com balanço hídrico negativo de até 5 litros ao dia tem maior perda de peso e melhora mais rápida da congestão, sem aumento significativo da creatinina e, quando ocorre piora renal com melhora de sintomas, não há impacto em sobrevida. Nestes casos, devemos insistir nos diuréticos, já que a ideia é maximizar o débito urinário.

Se o paciente não está melhorando, a dose pode ser aumentada ou podemos associar outra classe de diurético, sendo a preferência para espironolactona, que além de ajudar na volemia, ajuda na manutenção dos níveis de potássio.
Importante: devemos evitar os diuréticos no período noturno, para que o paciente não tenha prejuízo do sono.

Em relação às medicações que diminuem mortalidade na IC, todo paciente deve fazer uso das quatro classes: inibidor da neprilisina (sacubitril-valsartana) ou IECA ou BRA, betabloqueadores (BB), antagonistas do receptor mineralocorticoide (ARM) e iSGLT2.

Caso o paciente já faça uso dessas medicações, sempre que se apresenta em IC com perfil quente e úmido, todas devem ser mantidas, pois a suspensão de medicações na internação aumenta tanto a chance de re-internação quanto de mortalidade.

O enalapril era a medicação com maior redução de mortalidade entre as medicações para IC (mortalidade 26%, comparada a mortalidade de 44% no grupo placebo no primeiro estudo, em 1987) e esse efeito é extrapolado para toda a classe dos IECA. Porém em 2014, o estudo PARADIGM-HF mostrou que o sacubitril valsartana reduziu mortalidade e internações comparado ao enalapril. A partir daí vem a recomendação atual de se preferir sacubitril valsartana ao IECA.

O grupo dos IECA fica como segunda escolha caso o paciente não possa usar sacubitril valsartana e o grupo dos BRA, fica como terceira escolha, caso haja contraindicação aos dois primeiros. Caso o paciente esteja em uso de IECA ou BRA, recomenda-se a troca da medicação para sacubitril-valsartana.

Os BB também devem ser utilizados por todos e os três recomendados são bisoprolol, carvedilol ou metoprolol.

Os ARM, representados por espironolactona e eplerenone (não disponível no Brasil), também reduzem mortalidade, porém devemos ter cuidado com hipercalemia. Os pacientes não devem utilizar se o clearence for menor que 30 ou o potássio maior que 5,0 no início do tratamento.

Por fim, a classe mais recente que mostrou benefício na IC é a dos iSGLT2, que tem efeito em glicosuria e natriurese, melhorando a pressão arterial e a volemia. Além disso parecem reduzir fibrose, inflamação e o estresse oxidativo.

Essa medicação foi inicialmente utilizada como antidiabético oral, porém mostrou benefício direto na IC, sendo posteriormente testada em pacientes não diabéticos com manutenção do benefício em menor mortalidade e redução de internações. Atualmente a recomendação é utiliza-la em todos os pacientes com IC independente do diagnóstico de diabetes.

Estima-se que pacientes em uso apenas de sacubitril valsartana tenham mortalidade reduzida para 25%. Ao se associar BB, essa mortalidade cai para 16%, a tripla terapia com ARM diminui para 11,5% e ao se utilizar a terapia quádrupla a mortalidade chega a 9,5%, com estimativa de ganho de 6,2 anos de vida.

Manejo pré-alta

É importante dar alta para o paciente com pouca ou idealmente nenhuma congestão e é recomendando que o paciente seja mantido por pelo menos 24 horas no hospital em uso de furosemida via oral, para avaliar ganho de peso e sintomas com a dose de furosemida que provavelmente ele irá para casa. Ainda, deve haver um retorno precoce em 7 a 14 dias, com avaliação do peso e função renal.

Planejamento a longo prazo

Caso o paciente apresente baixo débito tem indicação de medicações que aumentar o débito (inotrópicos) ou que diminuam a resistência vascular sistêmica (vasodilatadores). Esses dois tipos de medicação atuam nos mecanismos de descompensação da IC e ajudam na melhora do paciente.

Não há uma classe melhor que a outra porém a tendência maior é iniciar com inotrópicos, com as opções de dobutamina, milrinone e dopamina. O cateter de artéria pulmonar pode ajudar a definir a estratégia de tratamento inicial e tem indicação em casos específicos, como quando há dúvida sobre o status volêmico de um paciente.

Por fim, pacientes com IC tem elevada mortalidade e é importante identificar quando o paciente passa a ter indicação de ser acompanhada em um centro de referência em IC, onde é possível realizar avaliação para transplante, suporte mecânico ou mesmo cuidados paliativos. Algumas características podem sugerir que seja a hora deste encaminhamento, como internações recorrentes, hipotensão persistente, necessidade de doses progressivas de diuréticos ou intolerância às medicações que fazia uso.

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