Na noite de ontem, 28, o Internal Medicine Meeting (IM 2022) do American College of Physicians reservou horário para uma sessão com maior rigor científico dentre os temas da endocrinologia, revisando alguns dos principais estudos publicados na área no último ano. O resultado: uma atualização sobre temas muito relevantes para a prática clínica!

A ideia geral foi selecionar publicações de alto impacto, apresentar uma rápida revisão e descrever como o estudo mostra potencial para mudar a prática. Traremos esses destaques.

Duas incretinas melhor do que uma?

SURPASS-2: tirzepatida versus semaglutida 1x/semana

*Este estudo foi revisado aqui no Portal PEBMED quando apresentado no congresso da ADA 2021.

O SURPASS-2 foi um ensaio clínico randomizado (RCT), fase 3, open label (os dispositivos de aplicação das medicações de forma subcutânea eram diferentes), cego para as doses, desenhado para mostrar a não inferioridade da tirzepatida (agonista dual de GLP-1 e GIP) comparada a semaglutida (agonista de GLP-1). O desfecho primário avaliado foi redução de hemoglobina glicada (A1c) e o secundário, perda de peso em pacientes diabéticos.

A média de A1c inicial era de 8,6%. Os participantes foram divididos em 4 grupos (tirzepatida 5 mg, 10 mg, 15 mg vs Semaglutida 1 mg), por 40 semanas. Foram selecionados 1879 adultos. De forma breve: a tirzepatida teve um efeito impressionante. Em todos grupos, redução > 2% na A1c. Todas as doses, mesmo a menor (5 mg), foram superiores à semaglutida com significância estatística. Considerando o endpoint 2º (perda de peso) novamente todas as doses da tirzepatida mostraram superioridade à semaglutida: na dose de 5 mg, houve uma perda de – 7,6 kg, comparado a -11,2 kg na dose de 15 mg e -5,7 kg com semaglutida 1 mg (lembrando que foi um estudo na população diabética, onde a perda de peso é atenuada e este foi um desfecho secundário apenas).

Também houve redução em TG, VLDL e aumento de HDL, sem diferença em LDL, quando comparado tirzepatida à semaglutida. Os estudos de segurança cardiovascular e renal ainda estão em andamento.

STEP 3: semaglutida para obesidade

A série de estudos “STEP” analisa a semaglutida no contexto da obesidade. O STEP 3 avaliou a semaglutida na dose de 2,4 mg/semana associado a mudança intensiva no estilo de vida (uma combinação de dieta de baixa caloria – 1200 kcal em média nas primeiras 8 semanas – e atividade física, numa média de 200 minutos/semana) versus placebo (que também foi submetido a essa mudança de estilo de vida).

Também foi um estudo fase 3 randomizado 2:1, controlado por placebo. Foram incluídos participantes com IMC > 30 ou > 27 kg/m² com uma comorbidade adicional. Ao final, totalizaram 407 pessoas no grupo semaglutida e 204 no grupo placebo, seguidos por 68 semanas.

O resultado: semaglutida com mudanças intensivas no estilo de vida levaram a perda de peso de 16% comparado a 5,7% no grupo placebo, com significância estatística. O percentual de perda de peso (analisado como desfecho secundário) foi:

• 5%: 86,6% com semaglutida vs. 47,6% placebo (lembrando que esse grupo também era submetido às mudanças de estilo de vida);
• 10%: 75% com semaglutida;
• 15%: 55,8%;
• E surpreendente: 35,7% perdeu mais que 20% do peso!

Questões importantes levantadas foram que 80% da população era feminina, a maioria era branca (cerca de 75%) e os participantes estavam em um programa intensivo de mudança de estilo de vida. Portanto, talvez os resultados de mundo real não sejam tão impactantes, mas mesmo assim, há de se destacar tamanho resultado num campo tão importante como a obesidade.

Doença renal diabética (DRD): existe papel para o finerenone?

O finerenona é um antagonista de receptores não esteroides de mineralocorticoides. A vantagem suposta dessa classe é que o risco de hipercalemia é menor e também ocorre menos ginecomastia que os antagonistas de receptores esteroides (ex: espironolactona). Em 2021, foi publicado o estudo FIGARO no New England Journal of Medicine (NEJM) cujo objetivo foi avaliar desfechos cardiovasculares (primários) e renais (secundários) em pacientes com diabetes.

Para contextualizar, a apresentadora relembrou sobre o estudo FIDELIO-DKD, publicado em 2020, que avaliou o finerenona em pacientes com diabetes e doença renal. Os critérios de inclusão eram: Se albuminúria A2 (30-300 mg/g creatinina), era necessário ter um clearence de creatinina entre 25 e 60 ou retinopatia; se A3 (> 300), clearence entre 25 e 75 ml/min.

O desfecho primário analisado foi um desfecho composto renal (insuficiência renal, queda acentuada > 40% no clearence de forma sustentada e morte por causas renais) e o secundário, um desfecho composto cardiovascular (morte, infarto, AVC ou internação por insuficiência cardíaca descompensada).

A média de idade foi de 65 anos, com a população composta por 68% de homens, pressão sistólica média de 138 mmhg, taxa de filtração glomerular de 44 ml/min em média, sendo que 52% tinha clearence entre 25 e 45. Vale destacar que menos de 5% estava usando iSGLT-2. Ao final, 5734 participantes foram randomizados e seguidos por 2,6 anos.

Resultado: houve melhora do desfecho primário (renal) no grupo finerenona (17,8% vs 21,1% (p < 0,001); diferença absoluta de risco: 3,4%; NNT: 29. Também houve melhora nos desfechos secundários, cardiovasculares. A incidência de hipercalemia foi de 18% comparado a 9% no grupo placebo.

Já o FIGARO, publicado em 2021, também foi um RCT duplo cego, porém inverteu os desfechos: os primários foram os cardiovasculares e secundários, renais. A diferença é que a população selecionada apresentava uma DRD mais branda, com média de taxa de filtração glomerular (TFG) de 67 ml/min, sendo 60% acima de 60. Apenas 17% apresentava uma TFG entre 25-45. Totalizaram 7437 participantes, com seguimento médio de 3,4 anos.

Resultado: houve diferença no desfecho primário composto cardiovascular (12,4 vs 14,2, com p = 0,03), um NNT de 47. Na análise de subgrupos, ficou claro que a tendência foi “puxada” pela redução em hospitalização por IC, efeito esperado para um antagonista de mineralocorticoides, mas não houve redução em desfechos duros. Nesse estudo não houve diferença nos efeitos renais. Vale ressaltar que havia um pouco mais de participantes em uso de iSGLT-2 aqui (15% ao final do estudo).

A questão: quem deve se beneficiar no seu uso? Por enquanto, não há uma resposta clara, até porque a maioria dos participantes do FIDELIO não estavam em uso de iSGLT-2, que já possui evidências razoáveis de benefício e é considerado o primeiro add on no tratamento de pacientes com diabetes e DRD.

Por fim, um pouco sobre tireoide

Aqui, dois estudos foram selecionados. Voltando um pouco para contextualizar, o TRUST trial foi um estudo realizado em 737 idosos (>65 anos), homens e mulheres, com objetivo de avaliar se o tratamento do hipotireoidismo subclínico leva a melhora de sintomas e fadiga. O resultado foi negativo.

Nessa sessão, foi apresentado um estudo que utilizou a mesma população do TRUST com objetivo de avaliar se o tratamento do hipotireoidismo subclínico poderia melhorar a depressão nessa população. Os participantes apresentavam um TSH entre 4,6 e 19,9. Após o tratamento com levotiroxina, o TSH caiu para 3,83 após 12 meses.

Para avaliar o desfecho primário, foi utilizado o GDS (geriatric depression scale). de forma bem sucinta: não houve diferença entre os grupos.

O segundo estudo chamou atenção, pois foi um estudo baseado em base de dados dos EUA afim de revisar o uso de levotiroxina no país, considerando as indicações atuais. Nos EUA, 7% da população está em uso de levotiroxina, tornando a medicação uma das três mais prescritas no país. Entre 2008 e 2018 foram avaliados pacientes que iniciaram uso de levotiroxina e possuíam resultado do TSH até 3 meses antes.

O resultado surpreendente: 8,4% de fato tinha hipotireoidismo, 61% hipotireoidismo subclínico e 30,5% tinha função tireoideana normal!

Vale lembrar que, hoje, o benefício em se tratar o hipotireoidismo subclínico reside em pacientes com TSH > 10, considerando tratamento em sintomáticos ou > 7 em pacientes de maior risco cardiovascular, sendo < 65 anos. Em indivíduos com mais de 65 anos, parece não haver benefício na reposição.

Isso faz sentido fisiológico, uma vez que é sabido que o TSH tende a ser maior na população idosa e devemos nos atentar ao sobretratamento, já que a supressão do TSH pode estar relacionada a maior risco de perda de massa óssea e arritmias.

Estamos acompanhando o congresso americano de clínica médica. Fique ligado no Portal PEBMED!

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