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Os inibidores do sistema renina (iECA e BRA) são comumente suspensos antes de cirurgias não cardíacas por preocupação com a hipotensão intra-operatória, mas não está claro se isso afeta o desfecho clínico. Em um novo artigo, pesquisadores analisaram quase 15 mil pacientes para responder essa questão.
Nesse estudo prospectivo de coorte, pesquisadores analisaram dados de 14.687 pacientes (incluindo 4.802 usuários de iECA e BRA) com pelo menos 45 anos de idade, que realizaram cirurgia não cardíaca, entre 2007 e 2011. Usando modelos de regressão multivariada, os autores estudaram a relação entre a suspensão dos inibidores do sistema renina e um desfecho primário de morte por todas as causas, AVC ou lesão miocárdica após 30 dias; e hipotensão intra e pós-operatória como desfecho secundário.
Em comparação com os que continuaram os inibidores, 1.245 (26%) pacientes que suspenderam iECA e BRA 24h antes da cirurgia foram menos propensos a sofrer morte por qualquer causa, AVC ou lesão miocárdica (150/1.245 [12,0%] vs. 459/3.557 [12,9%], RR ajustado = 0,82; IC 95%, 0,70 a 0,96; p = 0,01) e hipotensão intra-operatória (RR ajustado = 0,80; IC 95%, 0,72 a 0,93; p <0,001). O risco de hipotensão pós-operatória foi semelhante entre os dois grupos (RR ajustado = 0,92, IC 95%, 0,77 a 1,10, p = 0,36).
Dr. Ronaldo Gismondi, doutor em Medicina e professor de Clínica Médica na Universidade Federal Fluminense, fala mais sobre o assunto e as conclusões do estudo:
“As principais diretrizes de cardiologia recomendam que os inibidores do sistema renina, iECA (inibidores da enzima conversora de angiotensina) e BRA (bloqueadores do receptor de angiotensina), podem ser mantidos em pacientes hipertensos que irão realizar cirurgia não cardíaca. Contudo, há um grupo que discorda dessa recomendação.
O motivo são relatos de risco de hipotensão significativa na indução anestésica e per-operatório. O artigo recomendado para leitura é um estudo de coorte, realizado entre 2007 e 2011, denominado Vascular events In noncardiac Surgery patIents cOhort evaluatioN (VISION).
Foram incluídos pacientes de 12 centros, em 8 países, distribuídos por vários continentes, que tenham sido submetidos a cirurgias não cardíacas, com +45 anos e internação > 24h. O resultado mostrou que suspender iECA e BRA reduziu em 20% o risco de hipotensão e, o principal, reduziu em 12% o risco combinado de morte, AVC ou “injúria miocárdica”, definida pelo aumento da troponina no pós-operatório imediato.
Claro que, como todo estudo, há críticas. Os grupos não foram randomizados e a decisão de suspender iECA/BRA foi tomada pelo médico assistente. Mesmo controlando para fatores de confusão, há sempre a possibilidade de um fator de confusão (viés) não previsto.
Outro aspecto é que não houve avaliação prospectiva da função renal: poderia haveria relação entre piorar a função renal e apresentar hipotensão/eventos no pós-op. Ou os pacientes com função renal em declínio pela doença de base poderiam ter recebido inadvertidamente iECA/BRA, apresentando maior risco de eventos adversos.
E, por fim, o tipo e a dose do iECA/BRA não puderam ser individualmente avaliados. Apesar de, regra geral, considerarmos todos equivalentes, sabemos que meia-vida e potência anti-hipertensiva variam muito entre os fármacos.
Nesse momento, o mais prudente é uma avaliação individualizada com bom senso. Pacientes com HAS leve e/ou cirurgia com previsão de perda de líquidos/sangramento podem se beneficiar da suspensão de iECA/BRA. Por outro lado, pacientes com HAS resistente e/ou cardiopatia em cirurgias com menor potencial de hipotensão provavelmente devem manter iECA/BRA”, orienta Dr. Ronaldo.
Referências:
- Withholding versus Continuing Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin II Receptor Blockers before Noncardiac Surgery. Roshanov P Rochwerg B Patel A Salehian O Duceppe E et. al. Anesthesiology, 2017 – vol: 126 (1) pp: 16-27. DOI: 10.1097/ALN.0000000000001404
9 abr. 2024 
4 min. 
