Artigo publicado no Jornal Americano da Sociedade de Medicina de Emergência em outubro de 2020 visa discutir sobre a incidência de diagnóstico relacionado ao tromboembolismo pulmonar (TEP) entre os pacientes acometidos de Covid-19 e admitidos no pronto-socorro.

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Introdução

O diagnóstico precoce de TEP em pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 é essencial para o manejo clínico adequado e redução de morbimortalidade. Muitos estudos publicados recentemente avaliaram a incidência de tromboembolismo pulmonar entre pacientes hospitalizados com Covid-19, no entanto, existe escassez de estudos que visam avaliar pacientes com diagnóstico concomitante de TEP e infecção por SARS-CoV-2 como apresentação inicial no pronto-socorro (PS).

Objetivos

• Avaliar a incidência de TEP em pacientes submetidos a angiotomografia pulmonar com contraste no PS de seis hospitais em Nova York durante o auge da pandemia Covid-19 em comparação com um período não pandêmico.
• Comparar as características e os resultados iniciais de pacientes que apresentam TEP durante a pandemia (n = 87) com pacientes apresentando TEP durante um período não pandêmico (n = 34).

Metodologia e Critérios de inclusão/exclusão

Estudo retrospectivo, observacional, com seguimento durante 14 dias após alta hospitalar, baseado na revisão de prontuários durante período 1° de Abril até 1° de Maio — 2019/2020.

Critérios de inclusão:

• > 18 anos
• Submetido à angiotomografia de tórax no PS e positivo para TEP.
• Diagnóstico confirmado de Covid-19 (RT-PCR) previamente à admissão em PS ou dois dias após.

Critérios de exclusão:

• Transferência para hospital externo após admissão.

As imagens foram revisadas por um radiologista certificado em uma estação de trabalho PACS. Estudos de angiotomografia de tórax realizados em 2020 foram avaliados adicionalmente para características de imagem comumente relatadas de pneumonia secundário ao Covid-19 pneumonia.

Para comparar dados contínuos entre o grupo de 2019 e 2020, um teste U de Mann-Whitney foi usado para dados não normalmente distribuídos, e Teste T de student foi usado para dados normalmente distribuídos. Teste de Qui-quadrado de Pearson para variáveis categóricas entre grupos. A normalidade dos dados contínuos foi determinada pelo teste de Shapiro-Wilk. Os dados normalmente distribuídos foram relatados e as médias com desvios padrão, e dados distribuídos como medianas com intervalos interquartil. Todos os testes estatísticos foram realizado entre a coorte de 2019 e os dados agregados de 2020, incluindo todos os pacientes que apresentam TEP no PS durante o período de estudo, independentemente do resultado do teste SARS-CoV-2.

Resultados

Entre 1º de abril e 1º de maio de 2020, 464 angiotomografias foram realizados na apresentação inicial ao PS em comparação com 446 estudos realizados durante o mesmo intervalo de datas em 2019. Oitenta e sete de 464 (18,8%) estudos foram positivos para TEP agudo em 2020 em comparação com 34 de 446 (7,6%) em 2019 (OR 2,6; IC de 95%, 1,7 a 4,1%; aumento absoluto de 10,9%).

Entre os 87 pacientes com TEP em 2020, 49/82 (59,7%) testaram positivo para SARS-CoV-2, as 49 foram confirmadas por análise de RT-PCR realizada em amostras obtidas por meio de swab nasofaríngeo, e 70/87 (80,5%) apresentavam características de imagem comumente relatadas de pneumonia por Covid-19. Dos 49 pacientes com teste positivo, 43 pacientes foram testados na avaliação inicial do PS, sem terem se submetido a nenhum teste de SARS-CoV-2 anterior ou indicação de internação anterior por Covid ou suspeita de Covid. Notavelmente, seis pacientes que se apresentaram PS tiveram teste positivo entre 9 e 18 dias antes da apresentação.

Os pacientes na coorte de 2020 eram em média mais jovens em comparação com a coorte de 2019 (57,2 anos vs 65,7 anos, IC de 95%, 1,2 a 16 anos), mais taquicárdico (108,2 ± 19,5 batimentos por minuto vs 96,8 ± 19,0 batimentos por minutos; p = 0,004), e tiveram menos casos documentados de edema unilateral de membros inferiores (9% vs 26%; p = 0,02) em comparação com a coorte de 2019. Além disso, havia mais pacientes do sexo masculino em 2020 compartidos para 2019 (58,6% vs 35,3%; OR 2,6; IC 95%, 1,1 a 5,7%). Em 2019, 31/34 (91%) dos pacientes que se apresentaram ao PS e diagnosticados com TEP foram internados no hospital e, em 2020, 73/87 (84%). O curso clínico durante internação foram relatados para um total de 30 e 68 pacientes em 2019 e 2020, respectivamente.

Não houve diferença significativa no número de pacientes submetidos à internação na unidade de terapia intensiva (UTI), tempo de internação hospitalar, readmissão de 14 dias ou disposição dos pacientes entre os grupos.

Saiba mais: ESC 2019: Diretriz de diagnóstico e manejo do tromboembolismo pulmonar

Discussão e limitações

O estudo demonstrou que 18,8% dos exames realizados durante o auge da pandemia foram positivos para TEP, o que é significativamente maior do que no ano anterior, em que foi 7,6%. Notavelmente, um estudo anterior realizado por um único centro na França, relatou uma incidência de tromboembolismo pulmonar de 18,0% em pacientes que se apresentaram ao pronto-socorro com pneumonia Covid-19.

Uma limitação importante deste estudo inclui o viés de seleção, pois os indivíduos, que de outra forma poderiam ter se apresentado ao pronto-socorro, podem ter optado por ficar em casa ou buscar atendimento em outro lugar durante a pandemia. Além disso, embora não haja enriquecimento em fatores de risco tradicionais de TEP, incluindo obesidade, malignidade, tabagismo e cirurgia de grande porte recente na coorte de 2020, provavelmente houve diferentes padrões de prática, políticas hospitalares e tendências de pedidos de médicos do departamento de emergência durante a pandemia comparado ao mesmo período em 2019.

Conclusões

Embora as diferenças nos padrões e fluxos de atendimento entre os períodos, o estudo destaca a importância de considerar TEP em pacientes que evoluem com alguma forma de desconforto respiratório.

Sugere-se que TEP possa ter manifestação precoce e angiotomografia de tórax é uma ferramenta de diagnóstico útil para diagnóstico urgente no PS e manuseio imediato.

Referências bibliográficas:

• Watchmaker JM, et al. Increased Incidence of Acute Pulmonary Embolism in Emergency Department Patients During the COVID‐19 Pandemic. Academic Emergency Medicine. 2020. doi: 10.1111/acem.14148

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