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Indicações e efeitos adversos da transfusão de hemácias

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No final de setembro/2017, foi publicado na revista New England Journal of Medicine um artigo de revisão sobre os principais aspectos envolvidos na transfusão de hemácias. Tentaremos destacar aqui os pontos mais importantes dessa frequente intervenção terapêutica no dia a dia do médico.

Indicações de transfusão de hemácias:

Os pacientes têm maior risco de óbito quando se encontram anêmicos, e tal observação é ainda mais evidente quando nos referimos aos indivíduos com doenças cardiovasculares, o que nos faz concluir que pacientes com doenças cardiovasculares se beneficiam mais de transfusão de hemácias do que os demais.

O artigo cita, entre outras evidências, um estudo envolvendo mais de 2 mil pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, no qual foi relatada uma menor taxa de mortalidade após 90 dias entre os indivíduos que receberam concentrados de hemácias a fim de manter níveis de hematócrito e hemoglobina mais elevados.

Dos estudos apresentados pelos autores, apenas um que avaliou pacientes com fratura de quadril e doença cardiovascular ou fatores de risco para tal não mostrou diferença de desfecho entre o grupo que recebeu mais transfusão e o grupo no qual as indicações foram mais restritivas. Outros estudos que também não evidenciaram diferença na mortalidade observaram, no entanto, diferença na morbidade, incluindo maiores taxas de infarto agudo do miocárdio entre os indivíduos que receberam menos concentrados de hemácias. Estudos estão em andamento para melhor avaliação desses pacientes, levando-se em consideração os riscos e benefícios da transfusão, bem como os custos da intervenção.

Por outro lado, quando falamos de pacientes com sangramento gastrointestinal, as evidências apontam maior risco de novos sangramentos e de mortalidade quando as indicações de transfusão são mais amplas. Provavelmente, quando é oferecido um volume maior de hemácias, há um maior aumento da pressão intravascular, o que contribui para a ruptura do trombo no sítio do sangramento com consequente retorno do sangramento.

Estudos que analisaram pacientes em outras circunstâncias não mostraram interferência das transfusões na taxa de mortalidade. Foram incluídos nessas análises indivíduos com choque séptico e aqueles submetidos à cirurgia ortopédica, além de um estudo na população pediátrica.

Diante de toda a análise feita pelos autores, eles recomendam transfusão de hemácias com objetivo de atingir hemoglobina ≥ 8 g/dL em pacientes com doença cardiovascular pré-existente ou submetidos à cirurgia cardíaca ou ortopédica e hemoglobina ≥ 7 g/dL nas demais situações.

Destaca-se a importância de avaliar outros fatores para a decisão de transfundir ou não o paciente (sinais vitais, volume de sangramento, sintomatologia e performance status do paciente), ou seja, não devemos nos guiar apenas pelo valor de hemoglobina. A hemoglobina reflete a capacidade de transporte de oxigênio, porém não é indicador preciso de oxigenação tecidual.

Idealmente, recomenda-se transfundir apenas um concentrado de hemácias, exceto em situações de hemorragia aguda – a avaliação da necessidade de transfusões adicionais deve ser feita após nova avaliação clínica e laboratorial.

Efeitos adversos de transfusão de hemácias:

Atualmente o risco de transmissão de patógenos como HIV e HBV através de transfusão sanguínea é muito baixo devido ao aprimoramento das técnicas de detecção de vírus, bactérias e protozoários. No entanto, o risco não é nulo.

Além disso, indivíduos submetidos à transfusão de hemácias estão sob risco de desenvolver complicações não-infecciosas, como febre, calafrios e reação alérgica. Complicações mais graves incluem sobrecarga volêmica e hemólise.

A sobrecarga volêmica caracteriza-se por edema pulmonar cardiogênico e consequente insuficiência respiratória aguda, se não for reconhecida e manejada o mais precocemente possível. Ocorre com maior frequência em indivíduos com sobrecarga volêmica pré-existente, como os portadores de insuficiência cardíaca congestiva e disfunção renal aguda. A hemólise pode ser aguda ou tardia e geralmente é resultado da transfusão de hemácias incompatíveis. Transfusão maciça pode levar à hipotermia, hipercalemia, coagulopatia e toxicidade por citrato.

Novas tecnologias estão em desenvolvimento com o intuito de auxiliar o médico na indicação de transfusão e de reduzir cada vez mais os riscos associados ao procedimento. É bom lembrar que, quando o médico indica a transfusão, tal decisão deve ser discutida com o paciente ou seus familiares, sendo fundamental que o paciente ou seu responsável formalize sua ciência e autorização para a transfusão, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido.

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Referências:

  • Carson JL, Tirulzi DJ, Ness PM. Indications for and adverse effects of red-cell transfusion. The New England Journal of Medicine, 2017.

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