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Indução do parto x cesariana programada: qual é a mais indicada?

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Distúrbios hipertensivos na gestação são uma importante causa de prematuridade iatrogênica. A decisão sobre a via de parto para interrupção de gestações complicadas com pré-eclâmpsia (PE) com sinais de gravidade, PE sobreposta à hipertensão crônica, eclâmpsia e síndrome HELLP no período pré-termo é difícil e nem sempre baseada em evidências consistentes.

Não há nenhum ensaio clínico randomizado controlado até o momento sobre esse assunto e existem poucos estudos retrospectivos que investigam taxas de indução e desfechos neonatais. O ACOG, por exemplo, não se manifesta muito claramente sobre o tema, e diz apenas que a via de parto depende da idade gestacional, apresentação fetal, características do colo uterino e condições materno-fetais.

Essa dificuldade na definição da via de parto motivou o estudo Early preterm preeclampsia outcomes by intended mode of delivery, publicado em janeiro no American Journal of Obstetrics and Gynecology. O objetivo foi analisar o sucesso da indução do trabalho de parto, de acordo com a idade gestacional e índice de Bishop, e comparar desfechos maternos e neonatais na indução do parto ou cesárea programada em mulheres com PE grave/sobreposta, eclâmpsia ou síndrome HELLP com idade gestacional inferior a 34 semanas.

Derivado de uma coorte retrospectiva, o estudo identificou 1306 gestantes com distúrbio hipertensivo associado à prematuridade, das quais 392 tiveram parto vaginal espontâneo, 454 foram submetidas à cesariana programada e 460 à indução do parto; dessas últimas, 214 de fato experimentaram o parto vaginal e 246 foram submetidas à cesariana por outras causas.

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Os desfechos maternos avaliados foram morte materna, admissão em UTI materna, tromboembolismo pós-parto, descolamento prematuro de placenta, coagulação intravascular disseminada, corioamnionite, infecção ou deiscência de sutura, hemorragia pós-parto, histerectomia puerperal e necessidade de hemotransfusão. Os desfechos neonatais avaliados foram óbito, asfixia perinatal, hemorragia intraventricular classes III ou IV, complicações respiratórias, enterocolite necrotizante, sepse neonatal, apgar < 7 e necessidade de suporte ventilatório.

Observou-se que a indução do parto foi bem sucedida em 46% das mulheres com PE entre 24 e 33 semanas e seis dias e em mais de um terço das mulheres com idade gestacional entre 24 e 31 semanas e seis dias. O sucesso da indução é associado a um índice de Bishop favorável, porém mais da metade das mulheres com Bishop desfavorável (1-2) tiveram sucesso no parto vaginal.

Mulheres submetidas a indução do parto apresentaram menor incidência de DPP e infecção/deiscência de ferida operatória do que as submetidas a cesariana programada. Não houve significância estatística na avaliação dos demais desfechos maternos. No entanto, as mulheres em indução de parto que necessitaram ser submetidas à cesariana por outras causas apresentaram morbidade maior do que as que obtiveram sucesso com o parto vaginal.

Recém-nascidos de mulheres submetidas à indução do parto apresentaram menores taxas de asfixia quando comparados aos nascidos por cesariana programada. O estudo não encontrou diferença estatística quando comparados os desfechos neonatais de bebês de mulheres submetidas à indução do parto que obtiveram parto vaginal bem sucedido ou foram submetidas à cesariana intraparto.

No entanto, o estudo tem diversas limitações, e os resultados devem ser interpretados com cautela. Com as informações disponíveis até o momento, ainda não é possível afirmar qual a melhor via de parto na PE grave pré-termo. O obstetra deve discutir com a gestante os benefícios e os riscos maternos e fetais tanto da indução do parto quanto da cesárea programada e a decisão deve ser compartilhada.

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Referências:

  • Referencia: Early preterm preeclampsia outcomes by intended mode of delivery – Coviello, Elizabeth M. et al. American Journal of Obstetrics & Gynecology , Volume 220 , Issue 1 , 100.e1 – 100.e9
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