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Infecção puerperal e sepse materna: um evento prevenível?

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As infecções pós parto são eventos relativamente frequentes, potencialmente preveníveis, representando uma sobrecarga nos serviços de saúde de forma global. A sepse puerperal está entre as cinco causas mais frequentes de morte materna no mundo, sendo responsável por 10 a 15% dos casos de mortes nesse período. Assim, sua identificação precoce, tratamento eficaz e principalmente a prevenção são mandatórios traduzindo economia de gastos, recursos humanos e principalmente poupando vidas agindo na prevenção do evento morte por sepse.

O puerpério compreende o período de até seis semanas que se segue após o parto. Aí nesse período os quadros infecciosos nos mais diferentes sítios acometem de 5 a 7% das puérperas. Além dos fatores físicos limitantes envolvidos, as mulheres que passam por esses quadros têm comprometimento de seu status psíquico e social (ansiedade e depressão, afastamento dos familiares e do bebê, impacto negativo no aleitamento materno), além de levar ao aumento dos quadros de resistência bacteriana com uso cada vez mais frequente dos esquemas antibióticos.

sepse

Revisão sobre a infecção puerpural

Em artigo publicado em janeiro de 2021 (atualizado em julho de 2021) na Pubmed os autores fazem uma revisão sobre o tema, excluindo a mastite puerperal, que não tem relação direta com o parto.

A infecção puerperal está associada muito a fatores em geral iatrogênicos associados a mudanças fisiológicas da gravidez. O trauma da parede abdominal, trato genital inferior, abortos espontâneos ou provocados são os sítios fonte de microorganismos em ambientes previamente estéreis.

Nos EUA observou-se elevação de 140% nas infecções no período de 1987 a 2013, sendo os EUA um dos países com maiores índices de mortalidade entre os países ricos. Alguns dados interessantes dos maiores riscos nos últimos estudos do CDC americano (dados até 2017):

  • Mortes atingem muitas mulheres hispânicas assim como as minorias étnicas;
  • Parto cesárea têm maior risco que o vaginal (outro dado interessante observado foi o aumento de risco nas pacientes submetidas a cesariana que estavam em trabalho de parto);
  • Mulheres nos extremos de idade;
  • IMC anormalmente alto;
  • Diabetes;
  • Hipertensão arterial;
  • Imunocomprometidas;
  • Infecções por streptococcus 𝛽 hemolítico, vaginose bacteriana ou IST’s
  • Eventos associados ao parto:
    • Partos prematuros ou pós termo;
    • Amniorrexe prematura ou partos prolongados;
    • Múltiplos exames digitais;
    • Presença de mecônio espesso;
    • Monitorização fetal interna;
    • Parto normal operatório;
    • Extração manual da placenta;
    • Retenção de produtos concepção;
    • Sondagem vesical;
    • Hemorragia puerperal.

A fisiopatologia está ligada à ascensão dos germes pelo trato genital na maioria das vezes. 

Diagnóstico

Para o diagnóstico a história clínica de sinais infecciosos, antecedente gravídico e durante o parto associados ao exame físico dos respectivos sítios citados auxiliam na determinação da hipótese. Os exames complementares de imagem como USG, TC pelve auxiliam na avaliação de complicações. Os exames laboratoriais podem ser conflitantes, tornando a gestante ou ainda a puérpera um grupo especial de pacientes pelas modificações particulares como leucocitose, anemia fisiológica podendo ser fatores de confusão diagnóstica. 

Tratamento

O tratamento deve ser com regimes antibióticos de amplo espectro, de preferência precedidos de culturas dos locais suspeitos. A anotação especial deve ser dada ao se prescrever antibióticos lembrando da condição do aleitamento materno que a paciente pode estar. Sempre que possível, adequar os esquemas terapêuticos para que se mantenha o aleitamento materno. 

Leia também: Dez principais itens para o reconhecimento, avaliação e manejo da sepse materna

Recomendações para prevenção de infecções pós parto evitando a sepse puerperal

  • Evitar depilação antes parto;
  • Aparar pelos mais próximo possível do procedimento, se cesárea;
  • Assepsia com sabão ou clorexidina (ainda não há evidências de benefício de um sobre o outro);
  • Controle glicêmico durante o parto (níveis menores que 200 mg/dl);
  • Screening e tratamento de vaginose bacteriana pré parto;
  • Preparo pele pré incisão com soluções alcoólicas. O uso de clorexidina 4% vaginal antes do início da cesárea tem diminuído o índice de endometrite;
  • Antibióticos nas amendoins prematuras até o parto;
  • Diminuir ao máximo os toques vaginais;
  • Evitar monitorização interna fetal ;
  • Em partos operatórios utilizar antibiótico profilático uma hora antes (observar adequação de acordo com peso paciente, uma vez que alguns requerem esse ajuste);
  • Evitar extração manual da placenta;
  • Lavagem rigorosa das mãos, uso de técnicas assépticas rigorosas e diminuição de circulação de pessoas na sala de parto.

Com esses cuidados pode-se prevenir o desenvolvimento de infecções puerperais que pioram o prognóstico materno  podendo evitar a sepse inclusive.

Autor:

Referências bibliográficas:

 

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