Infecções pós AVC: vale a pena prevenir com antibióticos?

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O acidente vascular cerebral (AVC) provocou mais de 6 milhões de mortes o redor do mundo somente em 2015, além de toda morbidade associada ao evento. Na ocasião, apenas o uso da terapia intravenosa com trombolíticos estava comprovada como útil para o tratamento do AVC isquêmico agudo. Desde então, graças ao benefício da adição ao arsenal terapêutico do uso da trombectomia mecânica intra-arterial, espera-se que as estatísticas mostrem-se gradativamente melhores.

A procura de novas formas de incrementar a terapêutica e melhorar os desfechos no AVC agudo é constante. A hipótese de que a ocorrência de infecções pós-AVC influencia no desfecho do caso, e de que o uso profilático de antibióticos poderia melhorar esse prognóstico, já foi sugerida em 1998. Desde então, algumas revisões sistemáticas sugerem que o uso de antibioticoterapia profilática realmente reduzem a infecções, porém, por heterogeneidade dos estudos revisados, não era claro se o desfecho funcional melhorava.

Leia mais: Qual é a incidência de AVC isquêmico em usuários de novos anticoagulantes?

A complicação pós-AVC com ocorrência de infecções atinge de 15% a 30% dos pacientes, sendo as pneumonias e as infecções urinárias as causas mais comuns.

Fatores de risco envolvidos na ocorrência de infecções pós-AVC:

  • Idade avançada.
  • Severidade do AVC.
  • Estados de imobilidade.
  • Diabetes mellitus.
  • Medidas invasivas como: alimentação via sonda; cateter urinário; ventilação mecânica.
  • Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).
  • Disfagia.
  • Alteração de nível de consciência.
  • Reflexos bulbares reduzidos resultando em aspiração de secreções da nasofaringe.

A própria injúria cerebral ocorrida no acidente vascular cerebral pode influenciar a ocorrência da infecção. Acredita-se que o sistema nervoso central (SNC) e o sistema imunológico estão intimamente interligados e continuamente interagem por retroalimentação. Esse dano ao SNC provocaria um estado de imunossupressão induzida pelo AVC. Parece estar relacionada a grande estimulação do sistema nervoso autônomo (SNA), que gera a liberação de hormônios relacionados ao estresse, atrapalhando o sistema imune inato e adaptativo.

A simples ocorrência de qualquer infecção no pós-AVC é associada com um odds ratio para desfecho desfavorável que varia de 0,9 a 4,4. Os estudos são mais limitados quando tentam avaliar a relação direta de tipos específicos de infecção e seu impacto no desfecho. Desta forma, enquanto a relação do AVC com infecções e piora do prognóstico parece estar estabelecida, os mecanismos desta ocorrência são objeto de debate. Por exemplo, o fato da infecção prolongar a estadia no hospital pode atrasar a reabilitação. Outros efeitos imunológicos da infecção podem contribuir para o desfecho ruim. A febre, por exemplo, aumenta a demanda metabólica, e portanto pode piorar a área de penumbra do acidente vascular cerebral.

Considerando o impacto negativo das infecções pós-AVC, valeria a pena iniciar profilaxia?

Com a conclusão dos últimos ensaios clínicos, a meta-análise ganhou mais poder para afirmar que o uso de antibióticos preventivos para o acidente vascular cerebral não afetam o desfecho do AVC agudo, e portanto, não devem ser aplicados de maneira rotineira em cuidados de todos os pacientes.

É seguro afirmar de que não há mais necessidade de estudarmos o uso de antibióticos no AVC?

Apesar de o desfecho funcional não ser influenciado pelo uso de profilaxia contra infecções no paciente pós-AVC, parece precipitado considerar essa área de pesquisa concluída. Ainda que os estudos tenham sido maiores recentemente, o uso específico de antibióticos variou conforme guias locais. Pode ser possível que certos regimes de antibióticos ainda possam oferecer alguma proteção neurológica, e isso precisa ser estudado em modelos animais.

Nos próximos anos, os dados devem aumentar com a continuidade de ensaios clínicos como o PRECIOUS (PREvention of Complications to Improve OUtcome in elderly parients with acute Stroke). Além disso, próximas pesquisas podem mudar o foco de infecções para ênfase em efeitos imunológicos e como poderemos exercer benefício neste sentido.

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Referências:

  • Vermeij JD, et al. Post-stroke infections and preventive antibiotics in stroke: Update of clinical evidence. International Journal of Stroke, 2018; 13(9): 913–920.
  • Westendorp WF, Vermeij JD, Vermeij F, et al. Antibiotic therapy for preventing infections in patients with acute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2012; 1: CD008530.
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