Infertilidade na síndrome dos ovários policísticos (SOP): quais evidências no tratamento?

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A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma doença metabólica que frequentemente associa hipertensão, intolerância à glicose, dislipidemia e obesidade. Esses distúrbios estão presentes e de forma simultânea em até 47% das mulheres que têm SOP. Número que é duas vezes mais alto do que em mulheres sem a síndrome. A SOP está associada à inflamação crônica, o que coloca essas mulheres em risco aumentado de doença hepática gordurosa não alcoólica, sendo a dislipidemia o distúrbio metabólico mais comum. Além disso, SOP é a principal causa metabólica de infertilidade feminina, afeta até 13% das mulheres em idade reprodutiva segundo estudos norte-americanos nos últimos anos.

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Fisiopatologia: Hipersecreção do Hormônio Luteinizante

Ainda sem um consenso da origem da doença, observamos uma hipersensibilidade do hormônio luteinizante hipofisário (LH) ao hormônio liberador de gonadotrofina hipotalâmico. 

Consequentemente, o LH elevado estimula as células da teca ovariana a aumentar os andrógenos circulantes. Essa “explosão” de LH explica os resultados frequentes falsos positivos que as mulheres com SOP experimentam ao realizar o teste ovulatório urinário durante tratamentos com indutores ovulatórios.

Elevações na insulina (também sem uma clara explicação do porquê) atuam sinergicamente com o LH aumentando os andrógenos ovarianos e assim inibindo a ovulação. A hiperinsulinemia e a deposição de gordura abdominal contribuem para o comprometimento da tolerância à glicose, que é até três vezes maior para quem tem a síndrome. 

A SOP é a principal causa de infertilidade

A síndrome está associada a sangramento uterino anormal, aborto espontâneo, diabetes gestacional e hipertensão gestacional, todos os quais são maiores com base em um perfil metabólico hiperandrogênico.

A taxa de infertilidade em mulheres com SOP pode chegar a valores até 80%, sendo a disfunção da ovulação a causa dominante. 

Possibilidades terapêuticas com fortes evidências em literatura

Para mulheres com SOP com IMC elevado, a modificação do estilo de vida é a primeira linha de tratamento. A perda de peso isolada de apenas 2% -5% pode restaurar a função de ovulação.

Nenhuma dieta específica foi determinada como parte do tratamento, por exemplo: sem glutén, sem lactose, ou outras restrições. Mas, de toda forma, a seleção de alimentos saudáveis ​​e a redução da ingestão calórica combinada com exercícios otimizam tanto a perda de peso, o perfil metabólico e status psicológico.

Indutores ovulatórios

Durante anos, a primeira linha de indução da ovulação foi o citrato de clomifeno; no entanto, o letrozol mostrou taxas de sucesso na gravidez mais altas, particularmente em mulheres que têm um IMC maior que 30 kg / m 2, segundo um importante estudo publicado no New England Journal em 2014.  Além disso, a nova droga desencadeia menos efeitos colaterais. 

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Após a publicação no New England Journal, vários estudos demonstraram sua eficácia e segurança, porém o letrozol permanece sem a aprovação pelo FDA para a indução da ovulação.

Sensibilizadores de insulina

A metformina é recomendada nas pacientes com pré-diabetes ou IMC acima de 30, e pode melhorar a regularidade menstrual, mas infelizmente não mostrou melhorar as taxas de nascidos vivos nem reduzir as complicações na gravidez decorrentes de aborto espontâneo ou diabetes gestacional. 

O inositol, suplemento alimentar, não demonstrou melhora clara na reprodução.

Tratamentos invasivos

A diatermia ovariana laparoscópica (LOD) é uma opção de segunda linha, assim como o uso injetável de gonadotrofinas, e surge como possibilidade nos casos de tentativas conservadoras mal sucedidas de indução da ovulação. 

LOD é mais invasivo, porém os trabalhos atuais demonstram resultados equivalentes ao uso de gonadotrofina,  proporcionando uma redução significativa nos casos de gemelaridade, síndrome de hiperestimulação ovariana, bem como o custo de uma fertilização in vitro.

Com terceira linha, a fertilização in vitro surge como uma opção aos casos refratários à estimulação ovariana.

Referências bibliográficas:

• Polycystic ovary syndrome: It’s not just about fertility, Clinical Endocrinology News, MDedge Endocrinoloy, May 20, 2021. Disponível em: https://www.mdedge.com/obgyn/article/240396/reproductive-endocrinology/polycystic-ovary-syndrome-its-not-just-about
• Legro RS, Brzyski RG, Diamond MP, Coutifaris C, Schlaff WD, Casson P, Christman GM, Huang H, Yan Q, Alvero R, Haisenleder DJ, Barnhart KT, Bates GW, Usadi R, Lucidi S, Baker V, Trussell JC, Krawetz SA, Snyder P, Ohl D, Santoro N, Eisenberg E, Zhang H; NICHD Reproductive Medicine Network. Letrozole versus clomiphene for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 2014 Jul 10;371(2):119-29. doi: 10.1056/NEJMoa1313517. Erratum in: N Engl J Med. 2014 Oct 9;317(15):1465. P