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mulher com insônia acordada na cama, olhando para pílulas de dormir na mesinha de cabeceira

Insônia: guideline traz recomendações sobre tratamento

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A insônia é um problema de saúde pública nos Estados Unidos e na maior parte do mundo, e é definida pela insatisfação com o sono, seja por dificuldade de iniciar, manter ou acordar antes da hora desejada. Ela é mais prevalente no sexo feminino e em pessoas mais velhas, podendo ser primária ou associada à outras doenças.

O problema leva a inúmeras comorbidades como declínio cognitivo, alterações de humor, perda da capacidade de executar tarefas diárias. É a causa de um enorme prejuízo financeiro anual (estimado em USD$ 63,2 bilhões em 2009 nos EUA).

A insônia crônica, definida pelo Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM-5) e Classificação Internacional de Doenças (CID-10) como a presença dos sintomas de insônia por pelo menos três dias na semana nos últimos três meses, ter algum impacto no dia-a-dia do paciente, e não estar relacionada a outras doenças clínicas, mentais ou do sono. Os sintomas são variáveis em cada paciente e existem inúmeras opções terapêuticas: farmacológicas e diferentes formas de psicoterapia, medidas comportamentais (higiene do sono) e abordagens complementares, como a medicina tradicional chinesa.

Insônia

Uma diretriz foi elaborada pelo American College of Physicians com objetivo de orientar médicos, baseada em três artigos de revisão importantes. Vamos falar neste artigo dos tópicos principais desse guideline.

Leia também: Insônia: conheça as causas e saiba como tratar o distúrbio do sono

Psicoterapia

Apesar das evidências obtidas nos artigos de revisão serem insuficientes para recomendações fortes na maior parte dos casos, na população em geral, evidências moderadas sobre terapia cognitivo-comportamental (TCC) mostraram eficácia na melhora da latência do sono, remissão, resposta ao tratamento, tempo em vigília após o início do sono (WASO), eficiência do sono e qualidade do sono. Tanto a terapia individual, como a em grupo, via telefone, internet e livros de autoajuda revelaram melhora, mas não há evidência suficiente para afirmar a superioridade de um sobre os outros.

Evidências de baixa qualidade sobre terapia de controle de estímulos mostraram melhora em latência do sono e tempo total de sono. Em pessoas idosas, a TCC teve evidências moderadas na melhora do Insomnia Severity Index (ISI) e Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), e evidências baixas a moderadas de melhora na latência do sono, WASO e eficiência do sono.

Evidências baixas a moderadas também mostraram melhora da latência, WASO, eficiência e qualidade do sono em idosos com terapia cognitiva breve (TCB) e multimodal (TCM); evidências de baixa qualidade revelaram aumento do tempo total de sono com terapia de controle de estímulos.

Tratamento farmacológico

Na população em geral, evidências baixas a moderadas sobre eszopiclona mostram melhora na latência do sono, tempo total de sono e WASO. As evidências sobre zaleplona foram de baixa qualidade. Evidências baixas a moderadas sobre zolpidem revelam melhora na latência do sono, tempo total de sono, pontuação no Clinical Global Impression e WASO (uso sob demanda e de liberação prolongada).

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A forma sublingual do zolpidem parece melhorar a latência do sono após despertar noturno. O suvorexant (antagonista do receptor da orexina) tem evidências moderadas de melhora na latência, tempo total de sono e WASO. A doxepina tem evidências fracas de melhora do tempo total de sono e WASO. Em idosos os resultados foram similares, mas ressaltamos que o ramelteon melhora a latência do sono (evidências fracas).

Terapias complementares

As evidências foram insuficientes para qualquer conclusão sobre seu uso em adultos e idosos.

Efeitos adversos

Acerca de efeitos adversos, naturalmente a psicoterapia não parece mostrar nenhum, e nenhuma forma de abstinência após sua interrupção.

Sobre os fármacos, a maioria dos estudos revisados não relata detalhadamente os efeitos colaterais, sendo isto mais comum nos estudos sobre retirada e abstinência. Os hipnóticos benzodiazepínicos e de outras classes notoriamente aumentam o risco de acidentes, quedas, demência, dependência e abstinência na sua retirada, sendo recomendados por períodos curtos e em baixas doses, principalmente em idosos.

Recomendações da diretriz de insônia

  1. Todo adulto com insônia crônica deve receber TCC como abordagem inicial (forte, evidência moderada): sempre combinada com medidas comportamentais (higiene do sono), ela pode ser administrada via presencial ou remota, individual ou em grupo, na própria atenção primária, e sem efeitos colaterais.
  2. Todos os médicos deverão tomar a decisão sobre uso de tratamento farmacológico em conjunto com os pacientes, nos casos que a TCC não for eficaz sozinha, expondo os custos, riscos e benefícios do uso das medicações (fraca, evidência fraca): as evidências obtidas foram fracas, pois a maioria dos estudos só incluiu os fármacos mais recentes; alguns muito usados, como benzodiazepínicos e trazodona não foram incluídos pois os estudos com os mesmos eram de baixa qualidade e não se enquadravam nos critérios de seleção. Nos estudos analisados, a melatonina não revelou evidências significativas de eficácia.

Tratamentos com evidências insuficientes

Não foi possível traçar recomendações sobre TCM, TCB, restrição de sono, terapia de controle de estímulos, terapia de relaxamento, benzodiazepínicos (flurazepam, temazepam, triazolam e quazepam), melatonina, trazodona e tratamentos complementares, por falta de evidências ou estudos de baixa qualidade.

Não houve também evidência suficiente para determinar a superioridade de tratamento farmacológico versus não-farmacológico isoladamente, e nem qual o melhor fármaco para manutenção em casos de falha com a TCC isolada. Também não há evidência para conclusão sobre segurança e riscos da farmacoterapia a longo prazo.

Mais do autor: Diretriz para tratamento da apneia do sono com pressão aérea positiva

Insônia no Brasil

A insônia é um dos transtornos do sono mais prevalentes, e responsável por uma enorme carga de morbidade no mundo. Especialmente no Brasil, é um transtorno comum, onde a prevalência das principais causas de insônia secundária são muito elevadas: transtorno de ansiedade e distúrbios de humor (com pouco acesso a serviços qualificados de saúde mental para seu tratamento) e burnout (más condições de trabalho, necessidade de jornadas estendidas e múltiplos empregos). Além disso, se soma à privação de sono, muitas vezes decorrente de longos tempos de deslocamento entre a casa e o trabalho nas grandes cidades, e até mesmo por ambientes desfavoráveis ao sono (más condições de moradia, excesso de moradores por cômodo da casa, violência urbana etc.).

Infelizmente, temos que somar a tudo isto ao problema da baixa qualidade da assistência em saúde, sobretudo quando o paciente apresenta a queixa de insônia. A maioria dos profissionais de saúde desconhece a importância e a gravidade deste distúrbio, que muitas vezes é ignorado ou tratado de forma inadequada.

É notório o uso abusivo e irracional de benzodiazepínicos no nosso meio, especialmente os de longa duração como o clonazepam, que não são nem mesmo considerados em estudos sérios sobre farmacologia do sono, dada a baixa eficácia e elevado risco de dependência e efeitos colaterais para este fim – sobretudo em uso prolongado e, pior ainda, em idosos (que são mais afligidos por insônia).

A psicoterapia é pouco disponível na maioria dos serviços públicos de saúde do país, além da pequena proporção dos psicólogos capacitados na realização da TCC, e o acesso é restrito até mesmo em serviços privados e planos de saúde. Junto a isto, soma-se uma cultura extremamente preconceituosa sobre psicoterapia (na verdade, sobre quase qualquer abordagem em saúde mental), arraigada em todas as classes sociais da população, o que diminui ainda mais a chance de adesão ao principal e mais fundamentado tratamento para insônia.

Claramente, é um longo caminho que temos pela frente, em conscientizar a população, os profissionais de saúde e os gestores (públicos e privados) sobre a importância da detecção e abordagem da insônia, sendo muitas vezes possível na própria atenção primária e com custo relativamente baixo.

A disponibilização de psicólogos capacitados nos serviços distribuídos pelo território nacional, e a capacitação dos médicos (tanto generalistas como aqueles com mais contato com a saúde mental e medicina do sono) é essencial, para que possamos avançar na melhora global da qualidade de sono da população, consequentemente diminuindo sua carga de morbidades físicas e mentais, e melhorando a produtividade da força de trabalho, evitando perdas certamente vultuosas (e provavelmente nunca calculadas) econômicas no país.

Autor:

Referência bibliográfica:

  • Qaseem A, et al. Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016 Jul 19;165(2):125-33. doi: 10.7326/M15-2175. Epub 2016 May 3.

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