Insuficiência adrenal: nova diretriz para diagnóstico e tratamento do paciente crítico

Em uma publicação recente, as sociedades de terapia intensiva dos EUA e Europa publicaram um documento conjunto atualizando as diretrizes para diagnóstico e tratamento da insuficiência adrenal.

Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos.

Em uma publicação recente, as sociedades de terapia intensiva dos EUA e Europa publicaram um documento conjunto atualizando as diretrizes de 2008 para diagnóstico e tratamento da insuficiência adrenal. O texto é direcionado ao paciente crítico e, portanto, nada tem a ver com a doença de Addison.

O primeiro passo é a suspeição clínica. O paciente “de risco” é aquele que já fez uso prévio de corticoide e está em uma nova doença aguda, sendo sepse, pós-operatório e trauma os cenários mais frequentes. As manifestações clínicas são inespecíficas e, isoladamente, não são suficientes para fechar o diagnóstico, sendo necessária a solicitação de exames complementares.

Principais sinais e sintomas da CIRCI (critical illness‑related corticosteroid insufficiency):

Febre Astenia ou prostração Alteração nível consciência (agitação ou torpor)
Hipotensão refratária Náuseas e vômitos Distensão e intolerância enteral
Hipoxemia refratária Hipoglicemia Hiponatremia
Eosinofilia em doente grave Hipercalemia Acidose metabólica

Face à suspeita clínica, as opções para diagnóstico são:

  • Dosar cortisol plasmático (não precisa ser cortisol livre, utilizar o cortisol total convencional), sendo diagnóstico valores < 10 mcg/dl.
  • Teste de estimulação com 250 mcg de ACTH (cortrosina), sendo diagnóstico incrementos < 9 mcg/dl.

A diretriz NÃO recomenda cortisol salivar ou o teste com 1 mcg cortrosina. Do mesmo modo, a recomendação é não realizar o diagnóstico pela mera resposta hemodinâmica à reposição de hidrocortisona, sendo o ideal a dosagem plasmática e/ou estimulação.

Neste momento, é preciso fazer um alerta: em pacientes com suspeita clínica, você deve realizar o teste. Mas no paciente com choque séptico refratário a volume e aminas (> 0,1 mcg/kg/min de noradrenalina), você DEVE SIM utilizar a reposição de hidrocortisona independente do resultado dos níveis séricos de cortisol.

Isso porque diversos estudos e meta-análises mostraram que estes pacientes se beneficiam do tratamento mesmo na ausência de critérios diagnósticos de CIRCI. A dose recomendada são 400mg/dia de hidrocortisona por no mínimo 3 dias, podendo ser prolongada caso choque persista.

Por outro lado, o paciente com sepse sem choque não deve utilizar hidrocortisona, lembrando que estes estudos usaram critérios antigos de sepse (sepse-2).

Há, ainda, outro cenário para uso do corticoide no doente crítico independente dos resultados dos níveis séricos: SARA com menos de 14 dias de evolução e P/F < 200.

E, obviamente, se um paciente fora do contexto sepse grave ou SARA apresentar CIRCI por critérios laboratoriais, ele também será candidato ao tratamento da insuficiência adrenal!

É médico e também quer ser colunista da PEBMED? Clique aqui e inscreva-se!

Referências:

  • Critical Illness-Related Corticosteroid Insufficiency (CIRCI): A Narrative Review from a Multispecialty Task Force of the Society of Critical Care Medicine (SCCM) and the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Critical Care Medicine: Post Author Corrections: September 21, 2017. doi: 10.1097/CCM.0000000000002724

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo

Selecione o motivo:
Errado
Incompleto
Desatualizado
Confuso
Outros

Sucesso!

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo.

Você avaliou esse artigo

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Baixe o Whitebook Tenha o melhor suporte
na sua tomada de decisão.

Especialidades