A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa, de caráter sistêmico, que se caracteriza por inadequado suprimento sanguíneo para atender necessidades metabólicas tissulares, na presença de retorno venoso normal, ou fazê-lo somente com elevadas pressões de enchimento. Representa desafio diagnóstico e terapêutico durante atendimento hospitalar e ambulatorial.
Dados recentes revelam elevada prevalência de tal patologia em nosso país (aproximadamente de 1% em indivíduos com idade entre 55 e 64 anos, chegando a 17,4% naqueles com idade maior ou igual a 85 anos), o que resulta em grande impacto econômico e social. Estima-se que nos próximos 15 anos, haverá um aumento de 46% nos casos de IC, em parte pelo aumento na expectativa de vida da população brasileira.
Existem muitos fenótipos. As principais causas de IC são a doença coronariana, hipertensão arterial sistêmica (HAS), doença valvar, cardiomiopatias, arritmias cardíacas e Doença de Chagas.
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Diagnóstico
A identificação adequada do paciente com IC é fundamental. O diagnóstico é essencialmente clínico e por isso a avaliação inicial deve ser feita de forma criteriosa. Devem ser pesquisados dispneia, edema de membros inferiores, dor torácica, palpitação, síncope e demais sintomas de congestão ou baixo débito cardíaco. A variação do peso deve ser pesquisada, uma vez que a caquexia ocorre em 5% a 15% dos pacientes com IC, especialmente naqueles com IC e fração de ejeção reduzida (ICFER), e em estado de doença mais avançado.
Lembrar que a persistência dos sinais e sintomas de IC está associado a um pior prognóstico.
Os fatores de risco cardiovascular devem ser pesquisados: arritmia, doença arterial coronariana, diabetes, dislipidemia, obesidade, etilismo/tabagismo, insuficiência renal, hipertensão arterial sistêmica, cardiomiopatia conhecida, quimioterapia/radioterapia.
A utilização de marcadores como NtProBNP ou BNP e de exames de imagem podem ajudar a definir a gravidade e o grau de acometimento cardíaco. Os exames complementares básicos utilizados são eletrocardiograma, ecocardiograma, radiografia de tórax e laboratoriais.
O ecocardiograma pode e deve ser utilizado precocemente, auxiliando no diagnóstico etiológico e prognóstico. Historicamente, podemos usar a Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) na classificação da IC: FEVE normal (≥ 50%), denominada IC com fração de ejeção preservada (ICFEp), FEVE reduzida (< 40%), denominados ICFER e FEVE entre 40 e 49% definidos como IC de fração de ejeção intermediária (mid-range ou ICFEi). A diferenciação dos pacientes de acordo com a FEVE tem particular importância, uma vez que eles diferem em relação às suas principais etiologias, às comorbidades associadas e, principalmente, à resposta à terapêutica.
Tratamento
Observamos grandes avanços no tratamento da ICFER com fração de ejeção reduzida nos últimos anos. Os benefícios de sacubitril/valsartana em pacientes com ICFER estão bem estabelecidos e revelam redução de morte cardiovascular ou hospitalização por IC; redução de morte súbita e redução de morte geral. Tal medicação mostrou-se eficaz nos estudos e tudo indica que substituirá os inibidores de ECA como primeira opção na terapêutica nas próximas diretrizes.
Outra classe de medicação que vem empolgando é a dos inibidores do SGLT-2. O estudo DAPA-HF, publicado em setembro de 2019, mostrou que a dapagliflozina é uma opção de tratamento segura e eficaz para pacientes com ICFER diabéticos e não diabéticos.
Mais recentemente, o estudo EMPEROR-HF, apresentado no congresso da European Society, também confirmou os bons resultados desta classe de medicação. Neste estudo, pacientes com ICFER foram randomizados para tratamento com empagliflozina ou placebo. Eles deveriam ter fração de ejeção < 40% e serem sintomáticos (classe funcional II a IV). Interessante notar que em ambos os estudos os inibidores de SGLT-2 foram utilizados em pacientes com medicações otimizadas para IC, inclusive em uso de sacubitril\valsartan. Parece que esta nova classe de medicação vai se consolidar como quarta medicação!
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Ressalta-se que os pacientes com ICFEi parecem responder as medicações de forma similar a IC de fração de ejeção reduzida e o recomendado é que a análise do tratamento neste subgrupo de pacientes seja individualizada.
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Referências bibliográficas:
- Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436-539.
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- McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. doi: 10.1056/NEJMoa1911303.
- Packer M, Anker SD, Butler J, et al., on behalf of the EMPEROR-Reduced Trial Investigators. Cardiovascular and Renal Outcomes With Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Aug 29. [Epub ahead of print]. doi: 10.1056/NEJMoa2022190
9 abr. 2024 
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