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Insuficiência Cardíaca Direita: você sabe como manejar?

Tempo de leitura: 4 minutos.

A insuficiência do ventrículo direito (IVD) pode ocorrer isoladamente ou no contexto de uma insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Em ambos os cenários, a IVD acarreta pior prognóstico, com mais sintomas, hospitalizações e menor sobrevida. Entre os pacientes com ICFER, 40-50% apresentam sinais de IVD e esta proporção é maior quando a causa é miocardiopatia dilatada. Além disso, IVD é comum mesmo em pacientes com ICFEP, a IC com fração de ejeção do VE normal, e da mesma forma piora o prognóstico destes pacientes. Recentemente a American Heart Association publicou um Scientific Statement, algo como uma diretriz, sobre IVD, e resumimos os pontos práticos para você.

Se a IVD é tão ruim assim, como consigo diagnosticá-la no meu paciente?

  • Sintomas: são semelhantes à IC de forma geral, com dispneia aos esforços. A dica para IVD é a presença de dispneia e/ou baixo débito desproporcionais ao grau de congestão pulmonar – o paciente é muito intolerante ao esforço e há pouca crepitação pulmonar.
  • Sinais: predominam edema periférico, turgência jugular, hepatomegalia e refluxo hepatojugular (brilhantemente definido como aumento > 3 cm na TJP com compressão abdominal por 15 segundos). A tendência é haver pouca crepitação pulmonar, salvo se houver IVE importante associada. Atenção à presença de hiperfonese de P2, que indica hipertensão pulmonar como causa da IVD. É comum a presença de sopro de regurgitação tricúspide.
    • Obs: nos quadros agudos de IVD, predomina a TJP, com pouco ou nenhum edema periférico MMII.

Uma vez suspeitando de IVD, o ECO será seu primeiro exame. Porém a geometria do VD impõe restrições à forma como o ECO mede a fração de ejeção e traz desafios à definição de IVD. Por isso, cresce hoje o uso da RM cardíaca.

  • Ecocardiograma: é o exame inicial. O volume do VD, a movimentação/deslocamento do anel tricúspide (tricuspid annular plane systolic excursion – TAPSE) e a onda S’ no doppler tecidual são os parâmetros mais utilizados. Outro aspecto importante é a avaliação da pressão na artéria pulmonar, pois a hipertensão pulmonar é causa comum de IVD. A HAP é definida como PAP média ≥ 25 mmHg, só que o padrão-ouro da medida é a hemodinâmica (cateterismo direito). Na presença de IVD, o ECO subestima as pressões pulmonares.
  • Cintilografia: pode mostrar a fração de ejeção do VD de modo mais acurado que o ECO.
  • Ressonância Magnética: é considerado hoje o padrão-ouro para avaliar função e estrutura do VD.
  • Hemodinâmica: é o padrão-ouro quando suspeitamos de hipertensão pulmonar, pois ajuda no diagnóstico definitivo e na definição da causa.

E há o que fazer para tratamento?

O ponto-chave no tratamento é a volemia. O VD é muito dependente de volume e da pós-carga (pressão arterial pulmonar) para seu funcionamento. Muitos médicos fazem um raciocínio linear: se o VD gosta de volume, reduzo diurético e faço reposição. Mas não é este o melhor caminho. A diretriz sugere que você use a turgência jugular a 45 graus e a perfusão sistêmica como guia para seu tratamento, e coloca o diurético como ponto central. Isso porque é preciso atingir volemia intermediária – a tal euvolemia: pouco volume causa hipotensão e muito volume causa piora da função do VD e a temida congestão renal, uma das principais causas de síndrome cardiorrenal.

  • TJP > 5-8 cmH2O (pela altura da coluna medida no exame físico) → deixe diurético
  • TJP < 5-8 cmH2) → invista em volume

 

Evite ainda hipoxemia e acidose, pois podem aumentar a resistência vascular pulmonar e piorar a pós-carga do VD.

Quanto aos inotrópicos, a diretriz faz elogios à milrinona, pois melhora a resistência pulmonar e tem boa resposta mesmo em pacientes em uso crônico de betabloqueadores. Por outro lado, há maior risco de hipotensão sistêmica quando comparada à dobutamina. A diretriz não fala no levosimendan, e condiciona o uso de vasopressores à presença de hipotensão mesmo com diuréticos.

Na IVD associada à hipertensão pulmonar primária, há espaço para uso dos vasodilatadores pulmonares: análogos das prostaciclinas, bosentan e sildenafila.

Se o tratamento clínico falhar, o suporte circulatório mecânico é a melhor opção, sendo a ECMO a preferida quando há concomitância de doença pulmonar e os LVAD (left ventricular assist device) quando o problema primário é miocárdico. Mas atenção: a assistência ventricular pura ao VE (LVAD) tem como efeito colateral a falência do VD! Neste cenário, é indicada a assistência biventricular!

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Autor:

automedida pressão

Referências:

  • Evaluation and Management of Right-Sided Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Marvin A. Konstam, Michael S. Kiernan, Daniel Bernstein, Biykem Bozkurt, Miriam Jacob, Navin K. Kapur, Robb D. Kociol, Eldrin F. Lewis, Mandeep R. Mehra, Francis D. Pagani, Amish N. Raval and Carey Ward On behalf of the American Heart Association Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Disease in the Young; and Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia. Circulation. 2018;137:e578-e622, originally published April 12, 2018. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000560

Um comentário

  1. Wagner Gomes da Nóbrega Silva

    Mais uma publicação excelente! Muito obrigado.

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