Insuficiência cardíaca: quais as comorbidades não cardiovasculares?

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Recentemente publicamos um artigo de revisão referente as comorbidades que podem coexistir nos pacientes portadores de insuficiência cardíaca (IC) no Current Emergency and Hospital Medicine Reports (2020). Esta é caracterizada pela incapacidade do coração no suprimento de necessidades metabólicas do organismo, causada por alterações morfológicas ou funcionais que levam a anormalidades no enchimento ou ejeção ventriculares, gerando uma síndrome clínica complexa representada em diversos sintomas e sinais clínicos definidos, vide figura 1.

Insuficiência cardíaca

Segundo dados do DATASUS, em 2000 estima-se o registro de 400 mil internações e 26 mil óbitos relacionados a IC e principal causa de internação hospitalar em maiores de 60 anos. Sabe-se que a sua prevalência aumentará 46% entre 2012 e 2030, resultando em >8 milhões de pessoas com mais de 18 anos de idade com IC. Em relação a sobrevida, estima-se aproximadamente de 35% em 5 anos de diagnóstico, com sua prevalência aumentando conforme o avançar da idade.

Figura 1. Alterações fisiopatológicas, possíveis causas e possíveis consequências da IC. DAC: doença arterial coronariana; HAS: Hipertensão Arterial Crônica; DM: Diabetes Mellitus. Adaptado de: Duraes, A.R., Filho, C.R.H., de Souza Lima Bitar, Y. et al. Heart Failure and Comorbidities—Part 1. Curr Emerg Hosp Med Rep (2020). https://doi.org/10.1007/s40138-020-00210-9

Frequentemente, a IC pode coexistir na presença de diversas comorbidades que podem implicar no aumento da mortalidade e internamento, redução das taxas de sobrevida e impactos na qualidade de vida. A doença arterial coronariana (DAC) é a mais frequentemente comorbidade associada. Comorbidades classificadas como não cardiovasculares (ex: apneia do sono, doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC, disfunção tireoidiana e renal, diabetes mellitus etc.), entretanto, apesar de muitas vezes subdiagnosticadas na prática clínica, podem interferir significativamente na resposta terapêutica clínica e morbidade da doença quando não manejados de forma satisfatória.

Doença pulmonar obstrutiva crônica

Frequentemente subdiagnosticada e presente especialmente na população de idade mais avançada, a prevalência de IC na coexistência de DPOC varia entre 7,2 e 20,9%. Observa-se que a mortalidade na DPOC é comumente decorrente de causas cardíacas que respiratórias. Na figura abaixo, observe a relação entre a presença desta comorbidade e possibilidade do desenvolvimento de doença vascular segundo inflamação sistêmica.

Figura 2. Interações entre IC e DPOC. IC: Insuficiência Cardíaca; TEP: Tromboembolismo pulmonar; PCR: Proteína C Reativa; TNF-α: Fator de necrose tumoral alfa. Adaptado de: Duraes, A.R., Filho, C.R.H., de Souza Lima Bitar, Y. et al. Heart Failure and Comorbidities—Part 1. Curr Emerg Hosp Med Rep (2020). https://doi.org/10.1007/s40138-020-00210-9

Recomenda-se, frente a suspeita ou diagnóstico estabelecido de DPOC associado a IC, a realização de peptídeos natriuréticos plasmáticos, teste de função pulmonar e ecocardiografia, seguidos de manejo apropriado. É preciso cautela frente ao uso de beta2-agonistas em exacerbações agudas.

Síndrome cardiorrenal (SCR)

A SCR compreende uma ampla gama de distúrbios que envolvem o coração e os rins, nos quais a disfunção aguda ou crônica em um órgão pode induzir ou exacerbar a disfunção aguda ou crônica no outro. Três mecanismos principais participam do desenvolvimento da disfunção cardiorrenal: mecanismos associados a doenças neuro-hormonais, hemodinâmicas e cardiovasculares. Todos estão interconectados e afetam a função cardíaca e renal. O desenvolvimento de mecanismos inflamatórios sistêmicos e locais, distúrbios ácido-base, anemia, distúrbios osso-minerais, distúrbios ácido-base estão diretamente relacionados a disfunção cardíaca.

Dentre as medidas para manejo clínico, deve-se considerar: a estimativa da função renal (TFG, variações da Cr sérica), identificar e tratar causas potencialmente reversíveis (ex: distúrbios metabólicos, hidroeletrolíticos, hemodinâmicos), afastar uso de medicações do tipo nefrotóxicas, além de avaliar necessidade de uso de diuréticos, inotrópicos e vasodilatadores conforme perfil clínico de congestão/perfusão do paciente.

Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)

Caracteriza-se pela obstrução recorrente, completa ou parcial, das vias aéreas superiores durante o sono, obtendo como consequência, períodos de apneia, dessaturação de oxihemoglobina, despertar frequente durante o sono e sonolência diurna. Tal evento, por conceito, deve ter duração maior que 10 segundos, podendo ser classificado em: apneia obstrutiva do sono – AOS (via aérea obstruída levando a cessação total da passagem de ar inspirado), apneia central do sono – ACS (ausência completa de esforços respiratórios por disfunção do SNC), e hipopneia (redução transitória e incompleta do fluxo de ar em aproximadamente 50% do fluxo respiratório basal, com dessaturação de O2>4%).

Apneia obstrutiva e hipopneias, frequentemente estão associadas a HAS, enquanto a do tipo central, menos comum, pode-se associar a pacientes com IC, ocorrendo em 46 a 80% dos pacientes, estando também associada ao aumento da mortalidade e readmissões hospitalares quando coexistentes. Na IC, quanto pior a fração de ejeção (FE), maior a ocorrência de ACS em vez da AOS.

O tratamento da SAOS em pacientes com IC é especialmente baseado no uso de pressão positiva contínua (CPAP), ofertado durante o período de sono sob máscara nasal, com pressão ideal a ser fornecida estimada sob realização de polissonografia. Em um estudo canadense, por exemplo, houve uma melhora nos resultados de otimização da oxigenação noturna e aumento da distância a pé de 6 minutos, entretanto, sem efeito nas taxas de sobrevida.

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Disfunção tireoidiana

Os hormônios tireoidianos desempenham um papel na regulação da função cardíaca e hemodinâmica cardiovascular. Diversas alterações no metabolismo tireoidiano têm sido associados ao desenvolvimento e progressão da IC, que pode ser explicado pelo surgimento de arritmias, hipertensão e redução do desempenho cardíaco. A exemplo, a tabela 1 abaixo descreve os principais efeitos do hipo/hipertireoidismo no sistema cardiovascular, principais sintomas e diagnóstico laboratorial.

HIPOTIREOIDISMO HIPERTIREOIDISMO
Sinais/Sintomas Fadiga, sonolência, ganho de peso, ritmo intestinal reduzido, dislipidemia Agitação, ansiedade, tremores nas extremidades, palpitações, aumento do ritmo intestinal, perda de peso, intolerância ao calor, sudorese
Diagnóstico laboratorial ↑ TSH + ↓T4L ↓ TSH + ↑ T4L
Alterações fisiopatológicas da disfunção hormonal Redução do cronotropismo e inotropismo cardíacos, aumento da resistência vascular sistêmica Miotoxicidade relacionada ao aumento significativo dos hormônios tireoidianos, resultando em necrose de miócitos; hipermetabolismo; redução da RVS.
Efeitos Cardiovasculares Aumento da pós-carga e redução do volume sistólico e do débito cardíaco (hipotensão sistólica); hipertensão diastólica; bradicardia Sobrecarga de volume (ativação do SRAA); Aumento da pré-carga; elevada pressão de enchimento ventricular; taquicardia em repouso; intolerância ao exercício com dispneia ao esforço; HP.
ECG Bradicardia Sinusal Taquicardia sinusal; fibrilação atrial (mais comum)
Tratamento Reposição do hormônio tireoidiano (levotiroxina) Medicamentos antitireoidianos (tapazol, metimazol, propiltiouracil), betabloqueadores (1ª linha – não-seletivos, como o propranolol)
Sugestões da Prática
Clínica
Em pacientes com IC, o primeiro objetivo a ser alcançado é o ajuste da disfunção tireoidiana. O ecocardiograma deve ser realizado rotineiramente. Atenção ao tratamento de sintomas cardiovasculares e estabilização hemodinâmica.

Tabela 1. Efeitos do hipo/hipertireoidismo no sistema cardiovascular. SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; RVS: resistência vascular sistêmica; HP: Hipertensão pulmonar. Adaptado de: Duraes, A.R., Filho, C.R.H., de Souza Lima Bitar, Y. et al. Heart Failure and Comorbidities—Part 1. Curr Emerg Hosp Med Rep (2020). https://doi.org/10.1007/s40138-020-00210-9

Importante mencionar que devido ao fato serem consideradas causas reversíveis de IC quando submetidos ao tratamento clínico (restabelecimento do estado eutireoidiano), as diretrizes do American College of Cardiology (ACCF/AHA, 2009) recomendam que os pacientes recém-diagnosticados com disfunção ventricular sejam submetidos a testes laboratoriais de função tireoidiana em triagem de rotina.

Disfunção cognitiva

Considerando o envelhecimento populacional o comprometimento cognitivo tem sido comumente diagnosticado em idosos com IC. Na pratica clínica, instrumentos para triagem e diagnóstico de disfunção cognitiva tem sido utilizados como como o Mini Exame do Estado Mental (MEEM/Mini Mental) ou a Avaliação Cognitiva de Montreal. É evidente que o paciente com disfunção cognitiva pode ter comprometimento das atividades de vida diárias, com redução da capacidade cognitiva para seguir orientações médicas. A baixa adesão terapêutica pode levar a descompensações clínicas recorrentes com impacto na morbimortalidade. Portanto, é necessário o acompanhamento de uma equipe multidisciplinar e o apoio familiar.

Câncer

Com o aumento da incidência, tecnologias diagnósticas e tratamento das neoplasias, ao longo dos últimos anos, tem-se observado que frequentemente o tratamento oncológico pode comprometer a saúde cardiovascular devido a sua toxicidade. A combinação de câncer e IC representa um grande problema clínico com impacto na qualidade de vida e taxas de sobrevida, sendo este o evento adverso cardiovascular mais comum da terapia anti-neoplásica. Terapêuticas mais antigas podem levar a IC em até 26% dos pacientes.

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Dentre as medidas a serem realizadas no controle dos riscos cardiovasculares frente a terapêutica oncológica podemos elencar: uso de mínimas doses de drogas anti-neoplásicas que sejam suficientes no tratamento do câncer diagnosticado, estímulo a realização de atividades físicas, medicações cardioprotetoras, acompanhamento de rotina com ecocardiograma em casos específicos, monitoramento da pressão arterial e perfil metabólico. Por fim, a otimização do manejo terapêutico na relação câncer-IC, a interação entre cardiologista e o oncologista torna-se essencial no manejo dessa importante comorbidade.

Sarcopenia e caquexia

A prevalência de caquexia entre pacientes com IC varia entre 10% e 39%, sendo é mais frequente em pacientes com doença avançada e IC com fração de ejeção reduzida. Na literatura, há pouca evidência do benefício de tratamentos específicos para essa comorbidade, entretanto, a realização de exercícios físicos sempre que possível, com objetivo de preservação de massa muscular magra, associada a suporte nutricional satisfatório, parecem ser benéficos.

Diabetes mellitus (DM)

Dados epidemiológicos e clínicos nos últimos anos evidenciaram que, além do infarto do miocárdio e outros eventos cardiovasculares relacionados à aterosclerose, a IC é um dos principais desfechos em morbimortalidade cardiovascular em pacientes com diabetes mellitus (DM), sendo este último, um dos fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento da disfunção cardíaca. Em muitos pacientes, a observação de que a disfunção miocárdica está presente na ausência de DAC levou ao uso do termo pouco conhecido “cardiomiopatia diabética”.

No manejo do DM objetivando a redução do risco cardiovascular, deve-se atentar para o controle glicêmico adequado associado a orientações acerca de mudança de estilo de vida (exercícios, dieta etc.), além de uso de antidiabéticos orais quando necessários, associado ou não a insulinoterapia. Grandes ensaios clínicos publicados nos últimos anos, evidenciam que os novos antidiabéticos orais (análogos da SGLT-2, análogos da GLP-1, inibidores da DPP-4) tem sido reconhecidos por estarem associados a redução da mortalidade cardiovascular em pacientes de alto risco (coronariopatas, AVC e IAM prévios, IC, DAOP etc.), entretanto, a escolha medicamentosa deve-se basear conforme o custo ao paciente, comorbidades associadas, redução de eventos cardiovasculares, efeitos adversos, facilidade posológica entre outros.

Anemia

A deficiência de ferro é uma comorbidade extremamente comum em pacientes com IC, afetando até 50% de todos os pacientes ambulatoriais, estando associada a piores resultados clínicos e maior risco de morte, independentemente do nível de hemoglobina, sendo então alvo terapêutico quando coexistência na IC. Em uma série de estudos randomizados, controlados por placebo, em pacientes com IC e deficiência de ferro, observou-se que o ferro intravenoso teve um efeito favorável na capacidade de exercício, classe funcional, fração de ejeção ventricular (FEVE), função renal e qualidade de vida.

Considerando a importância dessa morbidade, recentemente, diretrizes europeias recomendam o monitoramento de parâmetros de ferro (ferritina sérica, saturação de transferrina, ferro sérico, etc.) como triagem para todos os pacientes com IC.

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