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imagem de um cérebro com hemorragia

Investigando causa de AVC “sem causa”

Estima-se que 20% a 30% dos AVCs sejam criptogênicos, ou seja, sem uma etiologia determinada. Os dados sugerem que muitos destes têm fontes ocultas cardíacas de embolia. Nesses casos, o ecocardiograma transesofágico (ETE) pode fornecer mais informações para o médico. No entanto, com base nas últimas evidências, os benefícios do ETE estão sendo questionados.

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Para determinar o valor do ETE em pacientes com AVC criptogênico, pesquisadores avaliaram 61 indivíduos (média de idade: 44 anos; mediana da escala de AVC do NIH: 5) de três clínicas especializadas, que atenderam aos critérios do estudo, durante um período de 12 meses.

Entre os participantes, 10 pacientes tiveram uma mudança no manejo com base nos resultados do ETE:

– 5 pacientes receberam anticoagulação (para trombose atrial esquerda, forame oval patente com trombose venosa profunda coexistente ou fibroelastoma cardíaco)
– 3 pacientes foram submetidos à oclusão do forame oval patente devido a sintomas recorrentes
– 2 pacientes receberam antibióticos para endocardite

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Em uma outra meta-análise de 3.562 pacientes, conduzida pelos mesmos pesquisadores, a taxa relatada de início de anticoagulação com base em achados do ETE foi de 8,7%.

Os autores estimaram que os achados anormais do ETE podem afetar decisivamente a seleção da estratégia terapêutica apropriada em aproximadamente 1 em cada 7 pacientes.

Dr. Henrique Cal, neurologista e membro da Academia Brasileira de Neurologia, esclarece alguns pontos:

“Sem dúvida o Ecocardiograma transesofágico (ETE) traz mais informações que o transtorácico num caso de AVC sem etiologia determinada; por exemplo, ele pode revelar um forame oval patente (FOP). Mas, considerando as evidências atuais (ver estudos CLOSURE 1, RESPECT, PCI), de modo geral não foi demonstrado benefício do procedimento de oclusão do FOP; por isso, qual o ganho de fato o ETE trouxe nestes pacientes?

Já a monitorização cardíaca prolongada poderia revelar episódios de FA intermitente, o que certamente levaria à mudança concreta na conduta, quando se imporia a necessidade de iniciar anticoagulação.

Por isso, certamente o ETE tem relevância na investigação do AVC criptogênico, como por exemplo em muitos casos de AVC em jovem e em suspeita clínica de Endocardite. Mas não parece ser adequado uma abordagem do tipo “one-size-fits-all”, mas sim ponderando-se as características particulares de cada caso. Ou seja, o julgamento clínico deve prevalecer na seleção de quais paciente merecem esta investigação”, finaliza Dr. Henrique.

Referências:

  • Katsonas AH et al. The value of transesophageal echocardiography for embolic strokes of undetermined source. Neurology 2016 Sep 6; 87:988. (https://dx.doi.org/10.1212/WNL.0000000000003063)

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