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ISICEM 2022: hemorragia subaracnoidea – vasoespasmo e isquemia cerebral tardia

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O prof. Fabio Taccone, vice-chair do 41st International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine (ISICEM 2022), enfatizou, no evento, pontos fundamentais para a adequada compreensão e manejo da isquemia cerebral tardia após hemorragia subaracnoidea aneurismática.

Primeiro ponto é entender a definição. Trata-se do surgimento de um déficit neurológico focal (hemiparesia, afasia, apraxia…) ou queda de 2 pontos na escala de coma de Glasgow. O início é agudo com persistência dos sintomas (> 1 hora). Não ocorre imediatamente após a oclusão aneurismática e não pode ser atribuída a outras causas.

O mnemônico GHOST CAP foi utilizado por Taccone para relembrar os principais fatores relacionados ao manejo dos pacientes com injúria cerebral aguda.

  • G: glicemia
  • H: hemoglobina
  • O: oxigênio
  • S: sódio
  • T: temperatura
  • C: conforto
  • A: pressão arterial
  • P: PaCO2
Reprodução de: Taccone, F.S., De Oliveira Manoel, A.L., Robba, C. et al. Use a “GHOST-CAP” in acute brain injury. Crit Care 24, 89 (2020). https://doi.org/10.1186/s13054-020-2825-7

A abordagem da isquemia cerebral tardia é multimodal. Devemos levar em conta o exame clínico e também estratégias de monitorização neurológica. Precisamos considerar variáveis biológicas, como disglicemia, hipertermia, hipoxemia, anemia, disnatremia, dor e conforto, hipotensão, hipocapnia, hipercapnia… As ferramentas de neuromonitorização podem ser valiosas na identificação de vasoespasmo (ultrassom) ou crises convulsivas (EEG).

Os exames de neuroimagem também devem ser lembrados, sendo fundamentais para identificação de complicações, como: hidrocefalia e ressangramento.

Como mensagens finais, a conferência elencou os seguintes aspectos:

  • Isquemia cerebral tardia é um dos principais determinantes de desfecho;
  • A fisiopatologia é multifatorial. Não apenas por espasmo de vasos maiores;
  • O manejo deve ser multimodal;
  • Como melhorar os desfechos? Detecção precoce evitando isquemia silenciosa.

Manejo do vasoespasmo

Por sua vez, o prof. Giuseppe Citerio sistematizou o manejo do vasoespasmo, com base nas últimas evidências. Inclusive, antecipou algumas recomendações do mais recente (e ainda não publicado) Guideline Europeu de Manejo Neurointensivo da Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática.

O vasoespasmo está quase sempre presente nos quadros de HSA aneurismática. Devemos monitorizar sinais de isquemia cerebral tardia e reagir aos mesmos. A abordagem sequencial deve envolver uso de nimodipino, otimização da pressão arterial e tratamento endovascular, se necessário. Importante sempre avaliar a eficácia da terapia e a necessidade de suspensão das medidas (por ex.: redução gradual das intervenções iniciadas, levando em conta o exame neurológico).

Agora, vamos conferir algumas das recomendações (ainda não publicadas) do novo guideline.

Recomendações:

  1. Existe evidência insuficiente para recomendar um trigger adequado (mudança no exame neurológico + achados de neuroimagem versus exame clínico apenas) para indicação de intervenções no tratamento da isquemia cerebral tardia.
  2. Recomendamos a administração de nimodipino oral em pacientes com HSA aneurismática para reduzir a isquemia cerebral tardia e infarto cerebral, além de melhorar desfechos (recomendação forte, qualidade de evidência moderada).
  3. Existe evidência insuficiente para recomendar a otimização de pressão arterial ou de débito cardíaco para a prevenção e tratamento da isquemia cerebral tardia. Devido aos riscos associados dessas intervenções, devem ser utilizadas de forma guiada e personalizada, levando em conta o perfil hemodinâmico de cada paciente.

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#Taccone FS, et al. Use a “GHOST-CAP” in acute brain injury. Crit Care 24, 89 (2020). https://doi.org/10.1186/s13054-020-2825-7
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