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Isquemia Crítica de Membros: questões iniciais de estratégia de revascularização

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Melhorias necessárias no bypass cirúrgico

Pacientes com isquemia crítica de membro (CLI) se saíram melhor quando sua primeira opção para revascularização foi um procedimento endovascular ao invés de um bypass cirúrgico aberto, mostrou um estudo observacional.

A isquemia crítica é a forma mais avançada da doença arterial periférica e se caracteriza por dor isquêmica de repouso e úlceras ou gangrena.

A isquemia crítica de membros continua sendo uma doença difícil de tratar, com dados limitados de estudo. O estudo BEST-CLI (melhor terapia endovascular versus melhor cirurgia cirúrgica aberta em pacientes com isquemia crítica dos membros) está tentando responder se o tratamento inicial com bypass cirúrgico aberto ou terapia endovascular melhora os resultados, embora esteja em sua fase inicial de inscrição. Este estudo tem como objetivo comparar a sobrevida livre de amputação e as taxas de reintervenção em pacientes tratados com bypass cirúrgico aberto inicial ou intervenção endovascular para úlceras isquêmicas dos membros inferiores.

O que é conhecido?

Atualmente, não está claro se a terapia cirúrgica aberta ou iniciar com intervenção endovascular resultam em melhor sobrevida livre de amputação em pacientes com isquemia crítica dos membros.

Há dados limitados de nível 1, com apenas um estudo controlado randomizado que demonstrou que não houve diferença na sobrevida livre de amputação entre uma estratégia endovascular ou de cirurgia aberta para pacientes com sobrevida <2 anos.

Saiba mais: Terapia endovascular versus cirurgia de bypass em pacientes com isquemia crítica dos membros

O que o estudo adiciona?

Apresentamos uma visão pragmática da sobrevida livre de amputação de pacientes que foram tratados com uma estratégia endovascular primeiro em hospitais de um estado com uma população étnica altamente diversificada.

Os resultados sugerem que realizar a cirurgia endovascular primeiro pode ser, pelo menos, equivalente à terapia aberta primeiro em termos de sobrevida livre de amputação.

A revascularização é a primeira linha de tratamento e os guias recomendam as duas estratégias possíveis (cirurgia ou angioplastia) baseando-se principalmente nos resultados do estudo BASIL (British Angioplasty versus Surgery in Ischemic Legs). Estudo publicado em julho de 2019 mostrou que a iniciar o primeiro tratamento endovascular está associado à melhora da sobrevida livre de amputação em pacientes com isquemia crítica dos membros.

As amputações atingiram 30% e 34% dos primeiros casos endovasculares e cirúrgicos na Califórnia de 2005 a 2013. O tempo médio de amputação foi de 4,7 meses e 2,8 meses, respectivamente, de acordo com um grupo liderado por Jonathan Lin, MD, da UC Davis Medical Center, em Sacramento, na edição de agosto de 2019 da Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.

Em última análise, a obtenção de cirurgia aberta como estratégia inicial de revascularização foi associada com pior sobrevida livre de amputação (HR 1,16 para morte ou amputação, IC 95% 1,13-1,20), impulsionada por uma maior taxa de amputação. A mortalidade geral foi praticamente a mesma (27% vs 29%, HR 0,94, IC 95% 0,89-1,11).

 Lin e colegas sugeriram que a maior taxa de amputação com cirurgia aberta “pode ser em parte devido ao aumento da gravidade das feridas isquêmicas no momento da apresentação”.

Uma desvantagem da primeira estratégia endovascular foi o aumento das reintervenções (38% vs 34%, HR 1,19, IC 95% 1,14-1,23).

 “Enquanto continuamos a lutar por melhorias nas tecnologias endovasculares, não fizemos muito progresso nos últimos 20 anos com o desenvolvimento de novas condutas cirúrgicas ou adjuntos para melhorar a patência do bypass. Como uma comunidade vascular, mais trabalho precisa se concentrar na melhoria da patência de derivações cirúrgicas também “, escreveram os autores.

 “Isso é especialmente importante, pois há muitos pacientes que não são candidatos à terapia endovascular devido às limitações anatômicas, bem como muitos pacientes que não têm bons condutos venosos de segmento único”, eles observaram.

Veja também: Cirurgia vs endovascular para isquemia crítica de membros inferiores

Metodologia

 Para o estudo, os pesquisadores relacionaram os dados hospitalares não federais da Califórnia aos registros de óbitos. A equipe incluiu todos os 16,8 mil pacientes consecutivos com úlceras nos membros inferiores e um diagnóstico de doença arterial periférica que fez revascularização durante o período do estudo (59% homens).

 Cerca de um terço da coorte recebeu cirurgia em primeiro lugar, o resto optando por uma intervenção endovascular.

 A correspondência de escore de propensão foi usada para explicar o grupo endovascular sendo um pouco mais jovem (idade média de 70 a 71 anos) e com maior carga de comorbidade. As estatísticas foram ajustadas para a capacidade de cada paciente de gerenciar sua doença e a experiência de revascularização do hospital.

Conclusão

No entanto, os pesquisadores não conseguiram avaliar a gravidade das feridas e não conseguiram estratificar os resultados por meio de tratamentos endovasculares específicos. A confiança na codificação correta nas bases de dados era outra limitação, admitiram Lin e seus colegas.

O estudo não ofereceu nenhuma surpresa real, comentou Michael Jaff, DO, do Hospital Newton-Wellesley em Massachusetts, que também disse ao MedPage Today que “um ponto que não foi particularmente destacado é o impacto da habilidade e experiência dos operadores ligados diretamente a resultados.”

Espera-se que o tratamento inicial do teste BEST-CLI em andamento com bypass cirúrgico aberto ou terapia endovascular forneça mais respostas.

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