Alimentação (Feeding)

• Caso a estabilidade clínica permita, mantenha a nutrição do paciente, seja por via oral, enteral ou parenteral (ou associadas).
• Sempre que possível, tentar iniciar o suporte nutricional nas primeiras 48 horas de internação.
• Contra-indicação à alimentação enteral: Obstrução gastrointestinal. Contra-indicações relativas: íleo paralítico, hemorragia digestiva alta, náuseas e vômitos refratários à medicação, instabilidade hemodinâmica, isquemia mesentérica, fístula gastrointestinal de alto débito e anastomose gastrointestinal distal à infusão.
• Pacientes com tempo de nutrição enteral superior a 30 dias (ou perspectiva) são candidatos a gastrostomia ou jejunostomia.
• Metas de necessidade diária:
  • 25 Kcal/Kg/dia (60-60 % de Carboidratos e 25-35% de Lipídeos);
  • 0,8-1 g/Kg/dia de Proteínas, com possibilidade até 1,2-1,6 g/Kg/dia;
  • 30-35 mL/Kg/dia de água.

Analgesia (Analgesia)

• A presença de dor e/ou desconforto é frequente no paciente crítico (aspiração de vias aéreas, drenos, mudanças de decúbito, procedimentos, cirurgias, intubação traqueal, dispositivos de monitorização
  invasiva).
• A dor pode repercutir em piora hemodinâmica, aumento do metabolismo, depressão imunológica e distúrbios da coagulação.

Sedação (Sedation)

• Níveis baixos de sedação podem levar a agitação e ansiedade, enquanto níveis excessivos resultam em maior tempo de ventilação mecânica e internação, além de risco de tromboembolismo.
• A sedação não pode ser usada como substituta à analgesia, mas sim como complementar. Devido ao desconforto gerado, são preferidas drogas que resultem em amnésia.
• As escalas de Ramsay ou de RASS devem ser aplicadas mais de uma vez ao dia, para otimizar o controle da sedação do paciente internado. Consulte a área de calculadoras para acessar esses escores.

Trombose (Thromboembolic prevention)

• Deve-se ter atenção ao paciente acamado e restrito ao leito quanto à possibilidade de apresentar trombose venosa.
• A profilaxia pode ser feita com medidas não farmacológicas (deambulação precoce, meias de compressão, colchão pneumático, mudanças de decúbito) ou farmacológicas. Os métodos mecânicos devem ser utilizados se a profilaxia estiver indicada e houverem contra-indicações a terapia farmacológica com Heparina.
• Recomenda-se que o paciente seja reavaliado a cada 48 horas quanto à necessidade de manutenção da profilaxia.

Pacientes Clínicos – Indicações de Profilaxia Primária para TVP (Excluídas contra-indicações):

• Insuficiência cardíaca descompensada;
• Pneumopatia grave descompensada;
• Pacientes restritos ao leito com fatores de risco para TVP (lista anterior).

Pacientes Cirúrgicos – Indicações de Profilaxia Primária para TVP (Excluídas contra-indicações):

• Cirurgias de Alto Risco: Artroplastia de joelho e quadril, fratura de quadril, cirurgias oncológicas curativas, politrauma e trauma raquimedular;
• Cirurgias de Grande Porte e Médio Porte em pacientes de alto risco (> 60 anos; ou < 60 anos na presença de outros fatores de risco – lista anterior).

Cabeceira elevada (Head of bed elevated)

• Recomenda-se o decúbito em 30-45^o para prevenir pneumonia por aspiração, principalmente em pacientes idosos, debilitados ou recebendo nutrição enteral.
• Atentar para não manter apenas a cabeça do paciente elevado, mas também o tórax.

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Úlcera de estresse, decúbito e córnea (Ulcer prevention)

Úlcera gástrica: Profilaxia da úlcera gástrica com as seguintes opções medicamentosas.

• Sucralfato;
• Cloridrato de Ranitidina;
• Omeprazol;
• Lansoprazol;
• Pantoprazol;
• Esomeprazol.

Úlcera de decúbito: Influenciada por fatores como pressão e fricção, idade, estado cognitivo/medular, capacidade de mobilidade, estado nutricional, umidade/incontinência, temperatura corporal e histórico de tabagismo. Conforme o aspecto externo, pode ser graduada em 4 estágios.

A ênfase deve ser dada à prevenção: identificação dos fatores de risco; manutenção da higiene do paciente (sabão neutro ou líquido) e do leito (roupa de cama não irritante); atenção à mudança de decúbito a cada 2 horas, com uso de travesseiros ou almofadas, e realização de massagem de conforto; colchões especiais, com redistribuição de peso e pressão; eliminar pressão causadas por tubos de soro e de sonda; movimentação passiva e ativa dos membros; deambulação precoce; secagem e aquecimento da comadre antes do uso no paciente; dieta e controle de ingestão líquida; orientação ao paciente e aos familiares.

Úlcera de córnea:

Podem ocorrer, principalmente, em pacientes sedados ou em coma, que podem apresentar lesão traumática, superficial, degenerativa, infecciosa ou ceratocone.

O tipo de lesão mais comum no paciente crítico é a abrasão corneana, devido à perda do reflexo de piscar, ao comprometimento do filme lacrimal e à incapacidade de fechamento ocular completo.

Se necessário, fazer a oclusão ocular (fechadura palpebral) por métodos artificiais (ex: esparadrapo).

Glicemia (Glucose control)

• A monitorização e a regulação da glicemia no paciente crítico é importante porque, dificilmente, o paciente apresentará manifestações clínicas evidentes de uma disglicemia.
• O estado de estresse agudo, geralmente, resulta em elevações da glicemia.
• Uma meta entre 140-180mg/dL é razoável para a maioria dos pacientes.