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Joanete: explicando o hálux valgo e como conduzir

Tempo de leitura: 3 minutos.

Como ortopedista e cirurgião de pé e tornozelo, frequentemente atendo pacientes com joanete e, por isso, trago essa revisão para relembrarmos alguns pontos dessa patologia.

Desde 1856, quando Volkmann descreveu a deformidade em hálux valgo, e em seguida Carl Hueter em 1871, a comunidade científico-ortopédica tenta entender sua fisiopatologia, e ainda nos dias de hoje, o hállux valgus é temática amplamente abordada em congressos e eventos de especialistas, onde os cirurgiões discutem sobre suas experiências positivas e frustrações.

Essa deformidade tem impulsionado o desenvolvimento de inúmeras técnicas cirúrgicas nas últimas décadas, objetivando alcançar melhores graus de correção e menores possibilidades de recidiva. São mais de 130 técnicas cirúrgicas descritas.

Sua incidência é em torno de 4% na população geral, acomete principalmente adultos do sexo feminino (15:1), com uma bilateralidade de 84%, e está associada a uma história familiar positiva. Os fatores etiológicos extrínsecos envolvidos são o uso de calçados inadequados com câmara anterior estreita e salto no retropé, o que favorecerá a formação da deformidade.

Dentre os fatores intrínsecos destaco a hereditariedade, a morfologia do pé (ex: pé egípcio, index minus ou pé plano valgo), as inclinações articulares e o formato curvo do 1º metatarso, e a frouxidão ligamentar, com hipermobilidade do 1º raio. Doenças sistêmicas neuromusculares ou reumatológicas também são fatores intrínsecos envolvidos na etiologia como artrite reumatoide, Sd. de Marfan e Sd. De Eller Danlos.

Mais do autor: ‘Lesões ortopédicas pelo diabetes: pé de Charcot, quando devemos suspeitar?’

Os eventos envolvidos na fisiopatologia da deformidade são a migração em varo do 1º metatarso e o desvio em valgo do 1º dedo, esses dois eventos em geral ocorrem ao mesmo tempo e de modo gradual gerarão um efeito deformante dos tendões flexores e extensores deslocando-os, do mesmo modo ocorrerá o deslocamento lateral dos sesamóides e a pronação do hálux, aumentando assim a deformidade.

Imagem retirada do Campbell 12ª ed

As manifestações clínicas serão: o desalinhamento do hálux, a reação inflamatória na proeminência medial e dor. Poderá ocorrer deformidades nos dedos menores devido à transferência de carga, gerando metatarsalgia, calosidades plantares e deformidades dos dedos. Algumas manobras são realizadas para compreender se a deformidade é rígida ou flexível, ou se há hipermobilidade envolvida.

Imagem retirada do Campbell 12ª ed – pág 3808.

Os exames radiográficos são fundamentais para o planejamento cirúrgico. Importante atentar que as incidências realizadas para esse estudo são as radiografas em AP (anteroposterior) e perfil com carga, desse modo, será avaliado o comportamento do pé quando esse sofre a carga normal do corpo. Além disso, as radiografias permitem analisar a presença de congruência articular da 1ª metatarso-falangeana e medir os ângulos intermetatarsal, metatarso-falangeano, articular metatarsal distal e interfalângico do hálux, além de avaliar o grau de desvio dos sesamóides.

Imagem retirada do Campbell 12ª ed

Com essas informações será possível estadiar a deformidade, classificando de acordo com Couglhin em normal, leve, moderado e grave, como segue abaixo:

Após o diagnóstico e a adequada compressão das forças atuantes na deformidade, será iniciado o tratamento. Exponho aqui algumas observações quanto ao tratamento conservador e cirúrgico.

TRATAMENTO CONSERVADOR

Objetivo é: tentativa de evitar a progressão da deformidade.
Trazer conforto e alívio da dor ao paciente.
Não há possibilidade de melhora do desvio.

Consiste em: adequação dos calçados – é a principal abordagem no tratamento: não usar sapatos “bico fino”, diminuição dos saltos (no Max. Até 4 cm), incentivar uso de sandálias, câmara anterior mais larga.
Palmilha de suporte para o arco longitudinal em pctes com fator predisponente como pé plano.
Uso de Órteses: Espaçadores elásticos entre o 1º e 2º MTT ao dormir ou espumas protetoras de atrito. No entanto, alguns estudos mostram que não há benefício no uso dessas órteses.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Indicado: Na intensidade da dor ou na piora.
Progressão da deformidade, principalmente jovens.
Grau da deformidade.
Estética.

A técnica cirúrgica deve levar em conta:

  • Congruência ou incongruência articular, é a principal característica da deformidade para escolha da técnica.
  • Presença ou não de artrose
  • Grau da deformidade
  • Demanda de atividades físicas
  • Condições locais e sistêmicas para determinar o porte da cirurgia

Os procedimentos podem ser divididos em:

  • Procedimentos de partes moles
  • Osteotomias
  • Artrodeses
  • Artroplastias

A osteotomia de Scarf é uma das técnicas que mais utilizo para o tratamento, baseia-se em uma osteotomia Metadiafisária em “Z”, fazendo translação lateral do fragmento dorsal e fixação.

Campbell 12ªed pg 3826

Recomendo para a complementação da leitura: (1) Caio A.S. Nery; Hálux Valgo. Rev Bras Ortop 2001; vol 36 n 6.; (2) S.T. Canale; Campbell Cirurgia Ortopédica. 2017. 12ªed.

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