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O diagnóstico de lesões traumáticas passou por profundas mudanças no último século. Várias modalidades diagnósticas foram introduzidas e testadas, incluindo o lavado peritoneal diagnóstico (LPD), exploração local da ferida, o ultrassom abdominal (FAST) – com sua modalidade estendida (e-FAST) – e a tomografia computadorizada (1). 

Apesar da variedade de ferramentas, a laparotomia exploratória (LE) tem sido a abordagem tradicional para cirurgias de manejo do paciente vítima de trauma. Apesar da vantagem em ser uma modalidade diagnóstica e terapêutica, essa intervenção apresenta um grande número de laparotomias não terapêuticas (2), com altas taxas de morbidade e mortalidade (3,4).

Diante dessa realidade, alternativas foram se desenvolvendo, buscando estratégias menos invasivas, com menor trauma cirúrgico ao paciente já bastante debilitado pela doença “trauma” (5). A clássica laparotomia exploradora cedeu, parte do espaço, para as modalidades não operatórias (TNO) ou “conservadoras” e para a laparoscopia, permanecendo a LE incontestável no paciente grave com instabilidade hemodinâmica e indicação cirúrgica imediata.

Através da seleção criteriosa de pacientes, grandes centros de trauma mostraram bons resultados no tratamento conservador de pacientes com trauma abdominal contuso, apresentando estabilidade hemodinâmica, lesão de órgãos sólidos, sem lesão de vísceras ocas (6,7). Em pacientes vítimas de trauma abdominal penetrante, o tratamento não operatório é seguro (em pacientes selecionados). Porém, essa seleção é excessivamente específica e requer uma equipe de cuidado e serviço de trauma adequado. Além disso, apesar dos avanços da tecnologia de imagem, a maior ocorrência de apresentação tardia de lesão de vísceras ocas pode comprometer essa modalidade de tratamento, levando a falha do TNO (8,9).

Outra alternativa, descrita pela primeira vez como “celioscopia” exploratória, teve a primeira experiência com pacientes vítimas de trauma em 1925, (10) e a prática da laparoscopia nessa população continuou a surgir na literatura durante as décadas seguintes. Os anos 1980 foram um período de crescente publicação e produção científica no assunto, pois surgia uma modalidade que ocupava o espaço deixado pela LE não terapêuticas e pelo TNO com dúvida diagnóstica ou falha no manejo.

Laparoscopia no trauma

Laparoscopia no trauma

A laparoscopia no trauma, pode ter seu uso tanto diagnóstico quanto terapêutico e mostrou que quando usada em pacientes vítimas de traumas selecionados (Tabela 1), reduz a morbidade, mortalidade, dor pós-operatória, taxa de infecção de ferida operatória e menor custo hospitalar final (11). Esses resultados foram expostos em comparação entre o uso da laparoscopia e da laparotomia no trauma abdominal contuso e penetrante (12, 13, 14).

  • Instabilidade hemodinâmica
  • Trauma Cranioencefálico com lesão intracraniana
  • Experiência do Cirurgião
  • Equipamento não disponível imediatamente
Tabela 1: Características do paciente para indicação de laparoscopia no trauma. *Apesar de haver estudos de uso da laparoscopia com pacientes hemodinamicamente instáveis (15), ainda há pouca evidência de benefício e segurança do procedimento nesse grupo.

Apesar dos benefícios relatados na literatura e experiência atual, o início do uso da laparoscopia, como ferramenta diagnóstica (LD) (16) no trauma não foi muito estimulante, pois dados da época relatam altos índices de lesões despercebidas (41-77%), gerando muita crítica ao procedimento (17,18). Com os anos, o avanço da tecnologia, da técnica cirúrgica e experiência do cirurgião, os índices de lesão despercebida caíram para (0-3,2%) (19, 20, 21, 22), mostrando que a técnica pode ser reproduzida com eficácia e segurança.

Laparoscopia diagnóstica no trauma

Essa difusão da LD, no entanto, ficaram restritas a centros de trauma ligados a ensino e pesquisa e grandes serviços de cirurgia, pois a falta de padronização e sistematização do procedimento (laparoscopia diagnóstica) impede uma maior difusão e reprodutibilidade do método, dependendo, em grande parte, da experiência pessoal de cada cirurgião. Estudo de KOTO et al. (2017) propuseram um protocolo de exploração sistematizada (Figura 1), com o objetivo de padronizar o procedimento (23). Além desses estudos, outros relataram de maneira descritiva, como objetivo secundário, o padrão de exploração (16, 24, 25, 26). De maneira geral, nas publicações em que é mencionada, a técnica orienta a exploração dos 4 quadrantes, observando sinais de lesão de vísceras maciças (fígado, baço e rim), avaliação do trato gastrointestinal, incluindo estômago anterior e posterior, pâncreas, avaliação de alças de delgado desde o ângulo de Treitz até válvula íleo cecal e cólon até reto e fundo de saco.

A exploração da cavidade por laparoscopia, além da seleção criteriosa do paciente, deve incluir técnicas mencionadas nos estudos anteriores, que envolvam desde posicionamento e movimentação da mesa cirúrgica, escolha do local das punções, até avaliação completa dos órgãos na busca por lesões e fontes de sangramento. Inicialmente são realizadas 3 punções, sendo na região umbilical trocater de 10mm para óptica e mais 2 trocaters acessórios na mesma linha transversa, na borda lateral do músculo reto abdominal (Figura 2). É aconselhável que essas 3 punções iniciais sejam com trocater entre 10-12mm devido a falta de informações sobre o local de lesão e área alvo a ser trabalhada. Após exploração inicial é possível realizar punções acessória de 5mm e alterar a posição do trocater onde a câmera é colocada (22,24). Além disso, a variação do decúbito do paciente deve ser constante de acordo com a região do abdome a ser explorada e, associado a isso, o cirurgião, os auxiliares e o monitor do vídeo também devem acompanhar a mudança de posicionamento para melhor exposição e apresentação da região a ser avaliada. A ergonomia da equipe cirúrgica é fundamental pois essa parte técnica afeta diretamente no tempo cirúrgico e no resultado do procedimento (27, 28). 

 

Fig.1: Ilustração da proposta de sequência de exploração do abdome segundo KOTO et al. (2017).

 

Fig.2: Posicionamento dos trocaters no início da exploração laparoscópica.

 

Fig.3: Posição do cirurgião principal e do monitor e as possibilidades de mudança de acordo com a região a ser explorada e avaliada durante o procedimento.

Laparoscopia terapêutica no trauma

Com esse avanço da LD, a LE desnecessária pode ser evitada em grande parte dos casos (29) e a laparoscopia terapêutica pode ganhar cada vez mais espaço no tratamento do paciente vítima de trauma. A ausência da sistematização e padronização de tratamentos de lesões associada à exploração diagnóstica de um ambiente “hostil” pode fazer com que muitos cirurgiões tenham mais cautela na indicação da LD. No entanto, a LD tem servido não somente a para evitar LE mas para oferecer possibilidade de tratamento definitivo das lesões. Em série de casos relatadas por SARIBEYOGLU et al. (2007), 88 pacientes vítimas de ferimento por arma branca (FAB), foram submetidos a laparoscopia, 51.1% tiveram LD sem necessidade de tratamento e 28.4% após exploração tiveram alguma lesão reparada por laparoscopia, evitando um total de 79.5% de LE, mostrando úmeros bastantes expressivos e crescentes referente a terapêutica da laparoscopia (30). Resultados expressivos também foram apresentados no uso da laparoscopia para tratamento de pacientes vítimas de ferimento com arma de fogo (FAF) e trauma contuso, com cirurgias necessitando de rafia gástrica e intestinal, ressecção intestinal, ligadura de vasos do mesentério e omento, reparo de lesões em cólon, cirurgia de Hartmann, colecistectomia, pancreatectomia distal e esplenectomia. Todos esses procedimentos foram realizados por laparoscopia exclusiva ou vídeo-assistida (25%), evoluindo com ausência de lesões despercebidas e sem mortalidade (22, 24, 31).

A experiência do cirurgião e a segurança na realização do procedimento laparoscópico no trauma ainda é um grande fator limitante de difusão e padronização das técnicas. Revisão sistemática conduzida por CIROCCHI et al. (2017) mostrou que a habilidade do cirurgião, reportada em apenas 25.7% dos estudos, era bastante heterogênea, dificultando a avaliação do papel da experiência na condução dos pacientes (32). O estudo concluiu que havia grande variedade em relação ao tipo de estudo analisado, característica das populações estudadas, indicações de laparoscopia, mecanismos de trauma, localização anatômica das lesões, local onde o procedimento foi realizado, habilidade do cirurgião e técnica cirúrgica, variáveis difíceis de padronizar ou categorizar para comparações e estudos quantitativos (33, 34).

Habilidades técnicas na laparoscopia do paciente traumatizado

Com o objetivo de transpor esse “vazio” deixado pela escassez de técnicas padronizadas, treinamento de habilidades e comparações que enriquecessem a literatura, estudos como o de MATSEVYCH et al. (2018) mostraram que a laparoscopia terapêutica ainda é bastante debatida, usada com cautela e praticada em poucos centros (35), criticados por outros devido a ausência de dados mais robustos na literatura (36). Uma possível razão para o pouco treinamento e confiança pelo cirurgião de trauma nas habilidades em laparoscopia pode ser explicado pela diferença entre o aprendizado em cirurgia aberta e a cirurgia laparoscópica. O antigo ditado: “veja uma vez, faça uma vez e ensine uma vez” não é aplicado na aquisição de habilidades laparoscópicas, devido a ausência de treinamentos estruturados e potencial de insegurança gerada nas práticas (37).

Habilidades laparoscópicas críticas necessitam de técnica de navegação de câmera, mobilização dos órgãos da cavidade abdominal, inspeção de alça (“correr alças”) e sutura laparoscópica. A navegação da câmera permite uma visualização eficiente no espaço limitado. Em um ambiente de trauma, frequentemente, o sangue na cavidade abdominal e secreção de órgãos oco podem sujar a lente. A habilidade de mobilizar os órgãos intra-abdominais de maneira rápida e segura é necessária para uma exploração adequada e manejo de lesões identificadas. Inspeção de alças é componente essencial de toda cirurgia do trauma e o cirurgião de trauma deve se sentir confortável em fazê-lo usando a técnica laparoscópica. A sutura laparoscópica é técnica essencial requerida em vários procedimentos laparoscópicos avançados, além de necessário ao manejo de complicações intraoperatórias. 

BILGIC et al. (2017) definiram 6 elementos da sutura laparoscópica efetiva (38), incluindo o manuseio da agulha, sutura (de trás para frente e inverso – “backhand”), sutura em espaço confinado, sutura sob tensão e sutura contínua. O treinamento de habilidades laparoscópicas, especificamente para traumas, ainda não foi descrito na literatura. No entanto, as habilidades laparoscópicas avançadas adquiridas na cirurgia eletiva não traumática podem ser transferidas para o ambiente do trauma. BUCKLEY et al. (2000) demonstrou que as habilidades adquiridas em laboratório pode ser transferidas para o centro cirúrgico, sendo outra ferramenta importante no ensino de habilidades laparoscópicas (39). Tanto nos laboratórios quanto na cirurgia eletiva o treinamento garante a segurança clínica para procedimentos complexos, oferendo ao treinando a possibilidade de aprender todas as etapas do procedimento e a anatomia associada como um observador, e posteriormente adquirir as habilidades técnicas necessárias através da experiência como assistente (40).

Uma possível razão para a resistência em aceitar a laparoscopia para trauma é a falta de habilidades laparoscópicas avançadas entre os cirurgiões de trauma e a dificuldade em adquiri-las em um ambiente de trauma. As habilidades em laparoscopia devem ser obtidas preferencialmente em procedimentos eletivos não traumáticos e transferidas para o ambiente de trauma. O treinamento multimodal orientado por objetivos com avaliações regulares e feedback é eficaz e as habilidades são transferíveis para um ambiente de trauma.

Conclusão 

Existem evidências suficientes para afirmar que a laparoscopia diagnóstica e terapêutica no trauma é segura e viável (13, 14, 24, 41). A taxa de lesões despercebidas é muito inferior a 1%, o que equivale à laparotomia aberta [14, 24]. Esses dados reforçam a tendência do uso da técnica minimamente invasiva em paciente selecionados, garantindo bons resultados e otimizando o tratamento, uso racional dos recursos do serviço de saúde e retorno precoce do paciente às atividades.

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