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estetoscópio e uma siringa em um teste de diabetes

Lesões ortopédicas pelo diabetes: pé de Charcot, quando devemos suspeitar?

Tempo de leitura: 4 minutos.

O diabetes é uma doença crônica grave, acometendo e gerando disfunções em vários órgãos, o diagnóstico é simples, mas ainda é tardio para muitos pacientes que demoram a ter assistência e acompanhamento médico adequado. A ação silenciosa da doença trará prejuízos em longo prazo de difícil solução. Do ponto de vista ortopédico, relembro aos colegas a Neuroartropatia de Charcot.

A artropatia neuropática de Charcot é uma doença degenerativa de destruição óssea e articular, não infecciosa e progressiva, que ocorre pela disfunção sensitiva periférica.  Foi descrita inicialmente por Jean-Martin Charcot, em 1868, em uma série de casos com pacientes portadores de sífilis terciária. Em 1936, foi descrita por Jordan, em pacientes portadores de diabetes mellitus.

A incidência da NC entre os diabéticos é em torno de 1.4%, no entanto essa incidência já foi menor, o que pode indicar um aumento do surgimento da patologia ou aumento da conscientização dos médicos e com isso mais diagnósticos. Em revisões mais recentes sobre o tema, a prevalência variou de 0.08-7.5% entre os diabéticos, enquanto a população geral com 0.16%.  Em grupo de pacientes diabéticos de difícil controle, a prevalência pode chegar a 13% de neuroartropatia de Charcot.  Os homens são mais acometidos do que as mulheres, e a bilateralidade entre os membros é de 30%.

A patogênese não é bem clara, e é aceito que vários mecanismos ocorrem para o desenvolvimento da artropatia neuropática de Charcot. Dentre eles, valoriza-se muito a teoria neurotraumática, em que o paciente por disfunção sensitiva, deixa de adotar mecanismos protetores normais de descarga do membro durante a marcha e suas atividades diárias, com isso, lesões únicas ou microtraumas repetitivos por sobrecarga ocorrerão. No entanto, essa teoria gera dúvida, quando observamos a patologia em articulações que não são de carga, como, por exemplo, no ombro.

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QUANDO DEVO SUSPEITAR?

O diagnóstico é feito a partir do momento que conheço a patologia e sua apresentação clínica.  E mesmo assim não é simples, o seu quadro inicial simula quadros inflamatórios e por vezes quadros infecciosos, sendo necessário fazer diagnóstico diferencial com celulites, infecção profunda, trombose, vasculites e outros.

Devemos lembrar-nos dessa patologia principalmente nos pacientes com quadros mais avançados de diabetes, com obesidade, nefropatias ou retinopatias. No DM tipo 1, ocorre principalmente na quinta década de vida, após aproximadamente 20 anos de doença; na DM tipo 2 ocorre principalmente na 6ª década de vida após 5-9 anos de doença.

As manifestações agudas iniciais: eritema, calor, edema difusa em pé e tornozelo, e dor. Um equívoco acreditar que devido às alterações da sensibilidade, a patologia é indolor. Brodsky, em seu estudo, relata dor presente em 50% dos seus pacientes. É descrito elevar o membro por alguns minutos e observar a redução desses sinais, o que irá nos auxiliar em afastar o diagnóstico de infecção.

As manifestações tardias da doença: o paciente já não se encontra nas fases inflamatórias, na maioria das vezes sem dor. No entanto, haverá padrões diferentes de destruição óssea, com subluxações e luxações articulares, formação de deformidades e ulceras de pressão. Dentre as deformidades do pé e tornozelo mais encontradas, observamos o desabamento do arco plantar, rigidez ou instabilidade do pé e tornozelo, proeminências ósseas gerando ulcerações da pele.

Radiograficamente, veremos basicamente aspectos de erosão óssea até destruição óssea grave com incongruência articular.

Separei duas classificações mais utilizadas para o Pé de Charcot: a primeira, os estágios de Eichenholtz que se baseia nos estágios de apresentação da doença; e o segundo, a classificação de Brodsky, que classifica de acordo com a região anatômica do pé acometida.

ESTÁGIOS MODIFICADOS DE EICHENHOLTZ

Estágio 0:  Sem alterações radiográficas;  alterações clínicas presentes (eritema, calor e edema).
Estágio 1:  Fase de fragmentação.

Radiografias com evidências de osteopenia, fragmentação periarticular e subluxações.

Estágio 2: Fase de coalescência.

Fase de cicatrização, em que o edema e calor regridem, e radiograficamente passa a surgir sinais de fusão óssea e esclerose óssea.

Fase 3: Fase de reconstrução.

Fase da ausência de sinais de inflamação, com sinais sugestivos de que não há destruição ósseo ou articular em progressão.  Fase em que encontramos frequentemente deformidades nos pés e tornozelos, como sequela da fase de fragmentação.

CLASSIFICAÇÃO DE BRODSKY

Tipo 1: colapso tarsometatarsal; é a localização mais comum com 60% dos casos.
Tipo 2: o colapso afeta o retropé (chopart e subtalar); ocorre em 10%.
Tipo 3A: acomete a tibiotársica; ocorre em 20% dos casos;
Tipo 3B: acomete a tuberosidade posterior do calcâneo resultando em fraturas.
Tipo 4: acometimento em múltiplas regiões.
Tipo 5: Acomete somente o antepé. É raro.

 

Van der Vem A.; Chapman C.B.; Bowker J.H.; Review Article: Charcot Neuroarthropathy of the Foot and Ankle. JAAOS 2009;17:562-571

O tratamento é variável, dependendo do estágio de doença em que o paciente se encontra e da região acometida. O importante deve ser sair da fase inflamatória e proteger o pé das deformidades.

Nas fases mais avançadas, pode ser necessário o uso de órtese tipo AFO ou tratamento cirúrgico ortopédico.

Espero ter contribuído para relembrar essa patologia, que não é comum, mas pode surgir em seu consultório ou clinica, e ao desconfiar do diagnóstico o paciente será beneficiado, não retardando o seu tratamento.

Autor:

Referência:

  • Van der Vem A.; Chapman C.B.; Bowker J.H.; Review Article: Charcot Neuroarthropathy of the Foot and Ankle. JAAOS 2009;17:562-571

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