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Lesões vasculares gástricas: o que precisamos saber?

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As lesões vasculares do trato gastrointestinal são comumente encontradas em endoscopias digestivas e cápsulas endoscópicas, sendo as mais prevalentes: ectasia vascular, angiodisplasia e lesão de Dieulafoy.

médica fazendo endoscopia de paciente com lesões vasculares gástricas

Lesões vasculares gástricas: ectasia

Ectasia vascular antral gástrica (síndrome GAVE) é uma malformação vascular adquirida no antro gástrico que consiste em vasos tortuosos e dilatados, distribuídos em faixas raiadas a partir do piloro, semelhante a superfície de uma melancia. É responsável por cerca de 4% das hemorragias gastrointestinais não varicosas, sendo mais prevalente em mulheres de meia idade.

Associa-se a diversas condições como: doença renal crônica, doença cardíaca, diabetes, hipotireoidismo, transplante de medula óssea, esclerose sistêmica e cirrose. A etiologia permanece desconhecida, mas acredita-se que três fatores possam contribuir para seu aparecimento:

  1. Estresse mecânico pela peristalse gástrica;
  2. Hormônios e peptídeos: observa-se associação com altos níveis de gastrina, prostaglandina, 5-hidroxitriptamina e peptídeo intestinal vasoativo;
  3. Autoimunidade: especialmente no subgrupo de pacientes com esclerose sistêmica é associado a presença de anti-RNA polimerase III.

A maioria dos pacientes é oligosintomática e se apresenta com sangramento gastrointestinal oculto ou crônico de pequena monta, levando a anemia ferropriva. Até 60% dos pacientes se tornam dependentes de hemotransfusão.

As características endoscópicas são típicas e classificadas em três tipos: pontilhado difuso, pontilhado confluente ou em faixas longitudinais que convergem radialmente até piloro. Os principais diagnósticos diferenciais são gastropatia da hipertensão porta, pólipos hiperplásicos e gastrite erosiva.

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Manejo:

  • Reposição de ferro;
  • Suporte transfusional;
  • Terapia endoscópica: eletrocoagulação com plasma de argônio, ligadura elástica ou ablação por radiofrequência;
  • Tratamento medicamentoso: existem poucas evidências para recomendação de uso. Estudos recentes demonstraram benefício potencial de ciclofosfamida e bevacizumabe no tratamento da síndrome GAVE, com redução da demanda transfusional e do número de sessões de endoscopia;
  • Antrectomia: deve ser reservada aos pacientes refratários.

Angiodisplasia

A angiodisplasia é uma lesão vascular na qual vênulas e capilares se tornam dilatados, tortuosos, com parede fina e frágil, desenvolvendo conexões arteriovenosas nas camadas mucosa ou submucosa do trato gastrointestinal. São as malformações vasculares adquiridas mais comuns do tubo digestivo. A etiologia é desconhecida. Geralmente, acometem pacientes com mais de 60 anos, sendo sua prevalência diretamente proporcional ao envelhecimento.

Podem ser encontradas em qualquer região do trato gastrointestinal, mais comumente no jejuno, duodeno, estômago, e cólon ascendente, em ordem decrescente.

A apresentação clínica é muito variável, dependente da localização da lesão e gravidade do sangramento. Muitos pacientes são assintomáticos, motivo pelo qual a real prevalência é ignorada. O diagnóstico é realizado por exame endoscópico de imagem (endoscopia, colonoscopia, enteroscopia ou cápsula endoscópica).

Manejo:

  • Reposição de ferro;
  • Suporte transfusional;
  • Terapia endoscópica: eletrocoagulação com plasma de argônio, clipagem, escleroterapia;
  • Tratamento medicamentoso: pode ser utilizado nos doentes com lesões múltiplas e numerosas, inacessíveis a tratamento endoscópico, na falha de outras modalidades terapêuticas, ou quando outras terapêuticas mais invasivas estão contraindicadas pelos riscos ou efeitos colaterais associados, ou pelas comorbilidades do doente. Existem poucas evidências para recomendação de uso rotineiro. Estudos demonstraram benefício potencial de talidomida, estrogênio e lanreotida (análogo de somatostatina) na redução do sangramento.

Lesão de Dieulafoy

As lesões de Dieulafoy são arteríolas tortuosas e dilatadas que erodem a mucosa normal, levando ao sangramento. Esses vasos não apresentam evidência de vasculite, arterioesclerose ou aneurisma verdadeiro e resultam de uma falha na ramificação normal dos vasos na parede gástrica. Não são conhecidos os fatores que levam ao sangramento do vaso anômalo, mas acredita-se que seja secundário a pressão que o mesmo exerce na mucosa, o que leva a erosão e isquemia local, e exposição do vaso ao conteúdo gastrointestinal.

São responsáveis por cerca de 1-2% dos sangramentos gastrointestinais de grande monta e mais prevalentes em homens de meia idade com múltiplas comorbidades, como hipertensão, diabetes mellitus, doença cardiovascular, doença renal crônica, uso de AINEs, ácido acetilsalicílico ou varfarina.

Ocorrem, geralmente, no estômago, na porção proximal da pequena curvatura (71%), embora sejam descritas também no duodeno (15%), esôfago (8%), reto (2%), cólon (2%) e jejuno (1%).

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A apresentação clínica mais frequente é hematêmese recorrente e indolor, sendo comum ainda a presença de melena. O diagnóstico é realizado, na maioria dos casos, por endoscopia, mas pode ser necessária realização de angiografia quando exames endoscópicos não localizam o sítio de sangramento.

Manejo:

  • Reposição de ferro;
  • Suporte transfusional;
  • Qualquer técnica endoscópica de hemostasia pode ser utilizada (ex.: injeção, ligadura, clipe, etc.), sendo indicada aquela em que o médico e o serviço tenham mais experiência. Em pacientes refratários as técnicas endoscópicas, a embolização por angiografia pode ser tentada.

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Awadalla M et al. Gastric vascular abnormalities: diagnosis and management. Curr Opin Gastroenterol. 2020; 36:538–546.

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