Leucemia mieloide aguda com hiperleucocitose: papel da ciclofosfamida na citorredução

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Hiperleucocitose é observada em até 20% dos pacientes recém-diagnosticados com leucemia mieloide aguda (LMA). A maior preocupação do achado é o aumento da viscosidade sanguínea e suas repercussões clínicas, que podem ser fatais (ex.: insuficiência respiratória aguda). Outro problema relacionado à hiperleucocitose é o alto risco de síndrome de lise tumoral, principalmente após início de quimioterapia. Numa tentativa de reduzir tal risco, recomenda-se citorredução antes do tratamento específico.

Algumas abordagens terapêuticas já foram estudadas para esse propósito. Autores já demonstraram que altas doses de ciclofosfamida causam rápida redução dos precursores granulocíticos na medula óssea, com nadir no primeiro ou segundo dia de administração. Ao contrário de outros métodos, tal medida não necessita de acesso venoso central, avaliação da função cardíaca, ajuste pela função renal ou hepática e titulação de dose, além de ter maior disponibilidade em diferentes centros.

Estudo sobre a ciclofosfamida

Recente estudo retrospectivo avaliou a eficácia e segurança do uso de ciclofosfamida em altas doses para citorredução em pacientes com LMA acompanhados no Yale New Haven Hospital. Foram analisados 27 casos de LMA recém-diagnosticada (n = 14), LMA recaída/ refratária (n = 12) ou leucemia mieloide crônica (LMC) em fase blástica (n = 1). A leucometria encontrava-se < 50.000/mm³, entre 50.000-100.000/mm³, entre 100.000-199.000/mm³, entre 200.000-299.000/mm³ e ≥ 300.000/mm³ em 18,5%, 25,9%, 33,3%, 11,1% e 11,1% dos pacientes, respectivamente. Setenta e quatro por cento dos indivíduos tinham sintomas de leucostase.

Os indivíduos receberam uma dose de ciclofosfamida de 60 mg/kg, em infusão de quatro horas, em associação com mesna 60 mg/kg (início 15 minutos antes da ciclofosfamida, em infusão de 24 horas) e hidratação venosa com soro fisiológico 0,9% 150 mL/hora (início 2 horas antes da ciclofosfamida, até 24 horas após término da droga). Para profilaxia de náuseas, foi feita pré-medicação com ondansetrona e dexametasona. Outras terapias para citorredução, em conjunto com a ciclofosfamida, foram utilizadas em alguns pacientes: 66,7% também usaram hidroxiureia e 33,3% foram submetidos à leucoaférese. 

Resultados

Os autores observaram redução sustentada da leucometria em 75% dos casos, sendo que 70,8% dos pacientes apresentaram redução maior do que 95% da contagem de leucócitos. Em relação à segurança, as principais complicações ocorrem em decorrência da piora da leucostase ou da progressão da doença de base. Um terço dos indivíduos teve síndrome de lise tumoral, adequadamente manejada com medidas de suporte.

Foram relatados oito óbitos (29,6%) nos primeiros sete dias de admissão hospitalar; todos relacionados à leucostase. A mortalidade nos primeiros trinta dias de internação foi de 44,4% (12). Após seguimento de 16,5 meses, três pacientes permaneciam vivos, e a mediana de sobrevida foi de 38 dias, a contar da data de admissão.

O fato de alguns indivíduos terem sido submetidos a outras medidas de citorredução pode ter influenciado nos resultados. No entanto, devido à baixa incidência e à gravidade da condição, a realização de estudos clínicos randomizados para comparação entre as diferentes opções é extremamente difícil.

Leia também: Leucemia mieloide crônica: veja as novas recomendações europeias

Conclusões sobre a hiperleucocitose

Até o momento, não há um consenso na literatura em relação à melhor opção de citorredução nos casos de LMA com hiperleucocitose. Deve-se considerar risco x benefício de cada abordagem, avaliando-se cada caso individualmente. Por exemplo, leucoaférese não é um procedimento realizado em muitos centros, necessita de acesso venoso central e pode resultar em coagulopatia e hemodiluição, além de causar uma redução transitória da leucometria, com risco de rebote.

Outra alternativa é o uso de hidroxiureia, cuja maior limitação é o efeito mais retardado na diminuição da contagem leucocitária, particularmente em indivíduos com leucostase ou outras complicações da hiperleucocitose. Independente da conduta, a presença de hiperleucocitose é considerada um fator de mau prognóstico nos pacientes com leucemia aguda.

Autora:

Referências Bibliográficas:

  • Zhao, Jennifer, et al. “High dose cyclophosphamide for cytoreduction in patients with acute myeloid leukemia with hyperleukocytosis or leukostasis.” Leukemia & Lymphoma (2020): 1-13. doi:0.1080/10428194.2020.1856835
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Publicado por
Lívia Pessôa de Sant'Anna

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