Litotripsia percutânea vs colecistectomia: qual a melhor para pacientes com alto risco cirúrgico?

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Colecistectomia permanece sendo o tratamento de escolha para pacientes com colecistite grave, porém, naqueles com risco cirúrgico proibitivo, o uso de terapêuticas alternativas como a colecistostomia percutânea (CCP) tem sido proposto.

Essa abordagem se mostrou satisfatória e segura para a resolução do quadro agudo, com melhora da qualidade de vida e conforto do paciente, porém é necessária a associação de tratamento definitivo após a resolução do quadro agudo a fim de evitar episódios recorrentes de colecistite. Nesse contexto, a colecistolitotomia percutânea (CCLP), descrita por Burhenne, em 1978, tem sido apontada como uma opção de abordagem definitiva, principalmente em pacientes de alto risco para colecistectomia.

Leia também: Quando realizar colecistectomia na internação por pancreatite aguda?

Litotripsia percutânea vs colecistectomia: qual a melhor abordagem para pacientes com alto risco cirúrgico?

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Análise recente

Objetivando analisar a efetividade dessa abordagem, um estudo canadense avaliou retrospectivamente 75 pacientes, com idade média de 75,6 ± 13.9 anos, por 2,8 ± 3,7 anos. O perfil acompanhado foi considerado de alto risco (90,7% tinham escore ASA — American Society of Anesthesia — 3 ou 4).

Na amostra, a litotripsia percutânea foi realizada pelo menos seis semanas após a CCP, sendo avaliado como desfecho primário a retirada completa de cálculos da vesícula biliar. No total, foram realizados 96 CCLP, tendo 14 pacientes sido submetidos mais de uma vez ao procedimento devido à grande dimensão dos cálculos impactados ou inúmeras diminutas litíases que não puderam ser retiradas em uma única sessão, com média de 2,4 procedimentos requeridos para esse grupo de pacientes. Do total, a resolução satisfatória da colelitíase ocorreu em 90,7% (68 dos 75 pacientes), sendo a abordagem percutânea bem sucedida em todos os pacientes com histórico de tentativa de colecistectomia prévia.

Dos desfechos secundários avaliados, a readmissão hospitalar 30 e 90 dias após o procedimento ocorreu em 4% e 8% dos pacientes, respectivamente. As principais causas de readmissão precoce foram desidratação e abscesso hepático (ambos n = 1; 1,3%), já tardiamente a readmissão ocorreu principalmente por colangite e sepse de foco desconhecido (ambos n = 1; 1,3%).

A CCLP não foi efetiva em três pacientes (3,9%) que precisaram ser submetidos a colecistectomia posteriormente. Em relação a complicações, houve uma taxa de 10,4% de complicações inerentes ao procedimento e 22,4% relacionadas à litíase biliar durante o período de seguimento, principalmente colecistite (n = 4), coledocolitíase (n = 9), colangite (n = 1) e pancreatite (n = 3). A taxa de recorrência foi de 8% para coledocolitíase, sendo manejada com nova abordagem percutânea ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). 6,3% apresentaram colelitíase sintomática recorrente, sendo necessária colecistectomia ou CCP.

Saiba mais: Colecistectomia precoce ou normal na pancreatite biliar?

Em resumo, esse estudo mostrou que, em um perfil específico de pacientes em que a abordagem cirúrgica padrão está contraindicada devido ao alto risco de anestesia geral ou em decorrência de dificuldade técnica por aderências de abordagens prévias, o uso de litotripsia percutânea para cálculos biliares pode ser uma alternativa viável, com taxa de resolução considerável e redução significativa das complicações relacionadas à litíase biliar. Em contrapartida, esse procedimento apresenta maior risco de recidiva a longo prazo, sendo esse um dos critérios para que a colecistectomia continue sendo o tratamento de escolha para colecistite em pacientes com baixo risco cirúrgico.

Para levar para casa

Colecistectomia em pacientes de alto risco sempre representa um desafio para o cirurgião. Por isso, abordagens alternativas têm sido propostas para reduzir a sintomatologia e melhorar a qualidade de vida nesse perfil de pacientes. Hoje dispomos de opções como a litotripsia percutânea que, embora não seja o procedimento mais efetivo a longo prazo, pode ser uma opção de manejo não cirúrgico de litíases biliares.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

Stirrat J, Patel N, Stella S, Mafeld S, Ho C, Shlomovitz E. Safety and Efficacy of Percutaneous Gallstone Extraction in High-Risk Patients: An Alternative to Cholecystectomy or Long-Term Drainage?. Journal of the American College of Surgeons. 2021;232(2):195-201. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2020.09.019

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