O ano de 2022 tem sido intenso para as evidências sobre vitamina C intravenosa em pacientes graves. Em março de 2022, trouxemos aqui no Portal a análise do estudo “IV Vitamin C in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis”, publicado na Critical Care Medicine. A metanálise envolveu 15 trials, com um total de 2.940 pacientes.
O estudo foi a primeira metanálise a avaliar os efeitos de altas e baixas doses de vitamina C, além da monoterapia vs. terapia combinada com tiamina e hidrocortisona. A população incluída apresentou importante heterogeneidade. A conclusão foi que ainda não é possível estabelecer uma recomendação definitiva sobre vitamina C IV em pacientes graves.
LOVIT Trial: vitamina C intravenosa na sepse
A disfunção orgânica em pacientes graves geralmente é associada à inflamação e estresse oxidativo. A terapia com altas doses de vitamina C intravenosa tem sido constantemente explorada como adjunto ao tratamento da sepse, devido a suas propriedades anti-inflamatórias e antioxidantes.
Nesse contexto, foi publicado no The New England Journal of Medicine o estudo “Intravenous Vitamin C in Adults with Sepsis in the Intensive Care Unit”, no dia 15 de junho de 2022. O Lessening Organ Dysfunction with Vitamin C (LOVIT) Trial objetivou analisar se o uso de altas doses intravenosas de vitamina C teria impacto na redução da mortalidade ou disfunção orgânica persistente em 28 dias, em uma população de pacientes adultos sépticos recebendo droga vasoativa em UTI.
Seguiremos agora a análise direcionada dos principais pontos do estudo.
Cenário
- 35 UTis no Canadá, França e Nova Zelândia.
População
- Inclusão:
- Adultos ≥ 18 anos, com tempo de admissão de UTI < 24 horas, diagnóstico de infecção suspeito ou confirmado como principal hipótese e em uso de vasopressores;
- Exclusão:
- Contraindicações à terapia com vitamina C, administração de vitamina C fora do protocolo de estudo, expectativa de vida < 48h.
Desenho
- Ensaio clínico randomizado e multicêntrico;
- Randomização 1:1 – grupos Vitamina C x Placebo;
- Sistema de randomização centralizado.
Intervenção
- Vitamina C intravenosa — bólus de 50 mg/kg em 50 mL de solução glicose 5% ou salina;
- As doses foram administradas por 30 a 60 minutos, a cada 6 horas por 96 horas (máximo de 200 mg/kg/dia, totalizando 16 doses no período);
- A administração continuava enquanto o paciente permanecia na UTI.
Controle
- Pacientes recebiam placebo (solução IV de 50 mL de SG 5% ou salina);
- Em cada centro, os farmacêuticos preparavam as infusões de forma não cega.
Manejo comum a ambos os grupos
- A administração de corticoides e tiamina foi realizada conforme decisão clínica em cada centro.
Desfechos
- Primários: desfecho combinado — mortalidade ou disfunção orgânica persistente (uso de vasopressores, ventilação mecânica invasiva, necessidade de início de diálise) no dia 28;
- Secundários: número de dias-livre de disfunção orgânica na UTI até o dia 28, mortalidade em 28 dias e 6 meses, qualidade de vida em 6 meses (avaliada pelo questionário EQ-5D-5L), entre outros.
Resultados
- 863 pacientes incluídos na análise primária (429 no grupo Vitamina C vs. 434 no grupo placebo);
- Características de baseline foram similares em ambos os grupos;
- Os níveis séricos de Vitamina C foram aferidos ainda na baseline do estudo e não tiveram diferenças entre os grupos;
- Desfecho primário: no dia 28, 44,5% dos pacientes no grupo Vitamina C morreram ou apresentavam disfunção orgânica persistente, comparado com 38,5% no grupo placebo (RR, 1,21; IC 95% 1,04 a 1,40; p = 0,01);
- Desfechos secundários: sem diferença estatisticamente significativa, incluindo qualidade de vida;
- Eventos adversos: 4 eventos adversos no grupo Vitamina C (sendo um evento relacionado à anafilaxia e outro à hipoglicemia severa).
Conclusões dos autores
- Em adultos com sepse e uso de vasopressores na UTI, a utilização de vitamina C intravenosa esteve associada a maior risco de morte ou disfunção orgânica persistente em 28 dias.
Pontos fortes
- Cegamento de pacientes e médicos envolvidos no estudo, média de tempo de inclusão no estudo foi de 12 horas após admissão na UTI, alta adesão ao protocolo do estudo, inclusão da terapia renal dialítica nova em um dos componentes do desfecho primário, avaliação de biomarcadores e níveis séricos de vitamina C ainda na baseline.
Limitações
- A população incluída no trial difere substancialmente da população de boa parte dos países em desenvolvimento, nos quais a incidência e mortalidade da sepse são maiores;
- Não foram coletados dados para avaliação da presença de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo na baseline.
Saiba mais: Fórum de Sepse 2022: barreiras para implementação do protocolo de sepse
Mensagens Práticas
- Desde Paul Marik, muitas evidências foram acumuladas no estudo da Vitamina C IV em pacientes sépticos;
- O estudo atual sacramenta evidência contra o uso da terapia, diferente de trials recentes anteriores que não apresentaram desfecho significativo;
- Nesse sentido, antes dessa evidência, o painel da Surviving Sepsis Campaign já recomendava contra a utilização da mesma;
- No paciente séptico, continuarei focando nos cuidados clássicos com diferença na sobrevida desse perfil de pacientes: antibioticoterapia adequada e precoce, ressuscitação hemodinâmica, entre outros.
22 mar. 2024 
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