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Manejo da crise convulsiva: será que você está conduzindo corretamente?

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Crise convulsiva é uma alteração anormal da atividade elétrica cortical causada pela hipersincronização neuronal, podendo ocorrer localmente ou difusamente. Ao menos 8 a 10% da população apresentará um evento convulsivo durante a vida. Corresponde a 1 a 2% dos atendimentos nas emergências, sendo 25% dessas, a primeira crise. Independente da faixa etária ocorrida, há um grande impacto na qualidade de vida no portador, além do surgimento do sentimento de insegurança no próprio paciente e nos familiares ao redor com o receio de recorrências.

E agora? Será que foi mesmo crise convulsiva? Como investigar? Devo iniciar droga anti-convulsivante?

O primeiro passo é coletar uma boa anamnese com o paciente e, se possível, alguma testemunha que presenciou o fato (geralmente familiares ou pessoas próximas). Saber como quadro iniciou, sintomas premonitórios, presença de automatismos, postura adotada (crise focal e/ou crise tônico clônica bilateral), alteração de consciência (crise disperceptiva ou generalização), confusão mental e/ou sonolência no estado pós ictal.

Buscar algum fator precipitante (TCE, hipoglicemia, hiperglicemia, estado febril, infecção, hipotensão, AVE, abuso ou abstinência de medicações ou drogas) é de suma importância. Relato de episódios anteriores de “deja-vu”, sentimentos abruptos de medo ou pânico, alucinações olfativas ou gustativas, além de momentânea ruptura de contato visual podem ser indicativos de outros eventos convulsivos previamente ao “primeiro evento”.

Leia maisVocê sabe o que fazer em caso de crise convulsiva febril?

Histórico patológico pregresso (Câncer primário de SNC, Metástase cerebral, AVE com acometimento cortical) e medicações de uso habitual devem ser questionados com detalhes, além do histórico familiar a fim de investigar possíveis síndromes epilépticas, principalmente em crianças e adolescentes. Um exame neurológico detalhado havendo alterações pode levantar possíveis etiologias pelo diagnóstico sindrômico e topográfico.

Vale ressaltar que os principais diagnósticos diferenciais para investigar são: síncope (o principal), AIT (frequente em idosos), ataque de pânico e crise de ansiedade generalizada, evento não epiléptico psicogênico (ENEP), amnésia global transitória (mais comum em maiores de 50 anos), narcolepsia com cataplexia, dentre outros.

Sugere evento convulsivo. Como seguir?

O próximo passo é descobrir qual foi o mecanismo da crise. Podem ser classificados em subgrupos: Crise aguda sintomática / Crise provocada ou Crise não provocada. Dependendo onde é realizado o atendimento, como setor de emergência ou consultório é possível determinar quais exames solicitar em cada situação para investigação e avaliar o risco de recorrência e, por consequência, decidir o início de droga anti-convulsivante.

Crise aguda sintomática são aquelas geradas por insulto cerebral agudos acarretando alteração na atividade cortical. Estão presentes nesse grupo injúria vascular cerebral, hematoma subdural, TCE, abscesso, meningite, encefalites. Causas sistêmicas como os distúrbios metabólicos, hipoglicemia, hiperglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos, toxicidade por medicamentos ou drogas e abstinência são caracterizados como causas provocadas. Alguns autores consideram essas duas subdivisões um único grupo. Nesses casos, após correção do fator causal, há baixo risco de recorrência.

crise convulsiva

Crise não provocadas, também conhecido como crise sintomática remota, ocorrem devido a etiologia desconhecida, porém relacionada com lesão cerebral preexistente ou disfunção cerebral progressiva. Possui alto risco de recorrência.

Para classificação de Epilepsia, deve-se preencher os seguintes critérios: pelo menos duas crises não provocadas com tempo maior de 24 horas entre elas; uma convulsão não provocada e uma probabilidade de convulsões adicionais semelhante ao risco geral de recorrência após duas convulsões não provocadas (≥60%) que ocorrem nos próximos 10 anos (pode ocorrer devido à lesão estrutural prévia como AVE com acometimento cortical ou sequela de infecção no SNC ou certos tipos de TCE, por exemplo) ou Síndrome epiléptica diagnosticada (como a Síndrome de Dravet ou West, Esclerose Mesial Temporal e a Epilepsia Mioclônica Juvenil).

Como faço a investigação?

Os exames para investigação incluem exames laboratoriais, neuroimagem (Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada), eletroencefalograma, análise liquórica e eletrocardiograma, este com intuito de avaliar síncope na presença de síndrome de QT longo e arritmias importantes. A solicitação dos exames deve ser baseada na disponibilidade local do atendimento e será guiada de acordo com as informações relevantes na anamnese e nos achados do exame físico.

É importante destacar que exames laboratoriais para avaliação de função renal, função hepática, eletrólitos, glicose, hemograma, screening toxicológico podem fornecer informações importantes para o diagnóstico. Se o atendimento ocorrer no setor de emergência, exame de imagem deverá ser solicitados para todos os pacientes com intuito de encontrar lesões agudas. Vale ressaltar que a sensibilidade da Ressonância Magnética é maior que a tomografia, embora esta seja amplamente difundida nos hospitais e tem alta sensibilidade para exclusão de sangramentos, tumores ou abscesso.

Em caso de suspeita de infecção de SNC ou acometimento meníngeo, a punção lombar para análise de líquor deverá ser considerada (caso não haja contraindicação) e o tratamento específico não pode ser retardado. Se o paciente apresentar pós-ictal prolongado, um EEG de urgência é indicado devido ao forte indício de status não convulsivo.

Caso o atendimento seja ambulatorial, exame laboratorial, Ressonância Magnética e EEG são considerados exames iniciais. Um EEG interictal é importante na busca de atividades epileptiformes anormais, o qual ajuda a localizar o foco inicial. Para aumentar a sensibilidade do exame, técnicas como fotoestimulação intermitente e hiperventilação durante o exame, além de privação de sono são utilizadas. Um exame normal não exclui alguma anormalidade cortical epileptiforme.

Devo iniciar medicação?

A decisão de iniciar medicação anticonvulsivante é muito complexa. Ela é individualizada e se baseia no risco de recorrência, expondo os riscos e o benefícios para o paciente, considerando sempre, o desejo do próprio nesta decisão. Pacientes com baixo risco de recorrência, relacionada com causas provocadas ou crise sintomática aguda, após seu diagnóstico e tratamento subsequente, podem ficar sem medicações ou aguardar para iniciar após uma segunda crise, pelo maior risco de efeitos adversos gerados pelos anti-convulsivantes.

No entanto, paciente diagnosticados com crises não provocadas como lesões importantes de SNC (neoplasia primária ou metastática), sequela de injúria vascular devem iniciar o tratamento devido ao risco de novas crises. O mesmo vale para pacientes com diagnóstico de epilepsia, conforme explicação acima. A escolha da medicaçãos e a duração do tratamento deverão ser conduzidos de acordo com o tipo de crise apresentado (início focal ou com generalização), alterações do EEG, presença e local da lesão, efeitos adversos da medicação e faixa etária do paciente.

É de suma importância pesar na decisão a facilidade de acompanhamento (retorno para avaliação médica), conscientização do quadro e entendimento das limitações iniciais por parte do paciente e adesão ao tratamento médico proposto.

Preciso dar algum tipo de orientação?

Sim. Devido ao risco de recorrência, atividades como dirigir podem ser restritas a determinados grupos ou impedidas, conforme a legislação de trânsito vigentes. Em caso de trabalho com máquinas que oferecem risco de vida para si ou terceiros, o paciente deverá ser realocado para outra função que não ofereça risco.

Atentar sobre atividades recreacionais como banhos de mar e piscinas, devendo estas serem suspensas no primeiro momento, principalmente se pacientes sem medicação, necessitando de acompanhamento médico para liberação (e quando liberado, orientar que nessas atividades deverá estar na presença de alguém que possa ser responsável em prestar atendimento, caso necessário). Banho de banheira deverá ser desaconselhado e orientado banho de chuveiro. Esclarecer ao paciente a evitar os famosos Triggers, responsáveis por serem facilitadores de crises, como privação de sono, emoções fortes, álcool, estimulação por luzes intensas ou ambientes barulhentos.

O atendimento na primeira crise convulsiva requer uma investigação ampla e uma análise complexa da situação a fim de proporcionar o melhor tratamento para o paciente, diminuindo o risco de recorrências, afetando com menor intensidade possível a qualidade de vida de um paciente angustiado e inseguro. É uma decisão individualizada, que irá requerer um acompanhamento médico próximo e duradouro.

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