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Manejo da sialorreia em pacientes neurológicos

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A sialorreia é um sintoma comum a várias doenças neurológicas (paralisia cerebral, acidente vascular cerebral, doenças do neurônio motor, Parkinson, entre outras).

Nesses casos, o excesso de saliva não é decorrente do aumento de sua produção, mas, sim, de fraqueza e/ou incoordenação da musculatura bulbar e/ou facial. Isso resulta em comprometimento do fechamento dos lábios, da deglutição e do controle da salivação.

As consequências da sialorreia vão além do constrangimento causado aos pacientes e familiares. Incluem lesões cutâneas, como rachaduras ao redor da boca; distúrbios da fala, do sono e da mastigação; desidratação; fadiga; tosse; maior risco de aspiração e prejuízo na adaptação de suporte ventilatório não invasivo. O acúmulo de secreção espessa na cavidade oral, muitas vezes resultado de tratamentos para sialorreia, também é prejudicial aos pacientes.

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Apesar de sua elevada frequência, o manejo adequado ainda possui poucas evidências. A revisão publicada na revista Practical Neurology (2017) aprofunda as reflexões sobre o tema:

  • A escolha por uma ou mais terapias deve considerar a caracterização dos sintomas, ponderar certos aspectos, como sua causa (relacionada à disfagia ou ao fechamento inadequado dos lábios, por exemplo) e o horário preferencial de sua ocorrência (ao longo do dia, preferencialmente às refeições, relacionado a outras ocorrências como nos pacientes com doença de Parkinson nos quais a sialorréia pode ser mais frequente durante os episódios off);
  • As terapias conservadoras, por sua simplicidade e baixo risco de efeitos adversos, devem ser consideradas para todos os pacientes. Incluem medidas diversas: posicionamento adequado, suporte fonoaudiólogo, lembretes para engolir, reabilitação oral e aspiradores portáteis;
  • Os anticolinérgicos, apesar do baixo custo e a facilidade de prescrição, podem produzir efeitos colaterais mais desagradáveis do que a própria sialorreia: xerostomia excessiva, retenção urinária, constipação, aumento de pressão intraocular, redução de transpiração, aumento da temperatura corporal e turvação visual. Em idosos, são particularmente importantes os efeitos sobre o sistema nervoso central: confusão, desorientação, prejuízo de memória, sedação. O glicopirrolato, por sua dificuldade em cruzar a barreira hematoencefálica, é menos associado a tais efeitos;
  • A injeção de toxina botulínica nas glândulas parótidas e submandibulares tem ação mais duradoura e menos efeitos colaterais do que os anticolinérgicos. Contudo, quando presentes, seus efeitos adversos também podem perdurar por mais tempo: xerostomia, secreção brônquica mais espessa, saliva viscosa, dificuldade para mastigação, dor no local da injeção e disfagia. Há também o risco de indução de anticorpos e a redução progressiva de sua eficácia;
  • A radioterapia é a opção reservada para os casos não responsivos às terapias com anticolinergicos e toxina botulínica. Seus efeitos são de longa duração, de meses até cinco anos. Por outro lado, seus efeitos colaterais são de curta duração: xerostomia, saliva viscosa, eritema facial, dor e náuseas;
  • O tratamento cirúrgico é usualmente reservado às crianças com sintomas refratários, uma vez que os riscos inerentes a uma intervenção cirúrgica podem ser pouco tolerados por pacientes mais idosos e frágeis. As técnicas utilizadas incluem a remoção das glândulas submandibular e parótidas, deslocamento ou ligadura do ducto submandibular ou parotídeo e neurectomia transtimpânica;
  • A presença de secreção espessa quando relacionada ao tratamento da sialorreia, demanda revisão da dose de seus agentes indutores. Outras medidas para seu controle englobam: hidratação, fluidificação das secreções com cubo de gelo, sucos (uva, maçã, abacaxi, mamão) e estimulação da cavidade oral, bochecho com bicarbonato de sódio e sal, agentes mucolíticos.

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Outro fator a ser citado, ainda que não abordado pela publicação, é a pesquisa de medicações potencialmente indutoras de sialorreia. Destacam-se nesse grupo os neurolépticos. Como também, há relatos de associação com clobazam, venlafaxina, enalapril e metildopa.

O manejo da sialorreia não é tão simples quanto possa parecer. No entanto, quando conduzido por uma equipe multidisciplinar por meio de combinação de terapias pode trazer importante melhora na qualidade de vida dos pacientes neurológicos.

Autora:

Referências:

  • DIAS, Bruno Leonardo Scofano; FERNANDES, Alexandre Ribeiro; DE SOUZA MAIA FILHO, Heber. Sialorrhea in children with cerebral palsy. Jornal de Pediatria (Versão em Português), v. 92, n. 6, p. 549-558, 2016.
  • HAWKEY, Nathan M.; ZAORSKY, Nicholas G.; GALLOWAY, Thomas J. The role of radiation therapy in the management of sialorrhea: A systematic review. The Laryngoscope, v. 126, n. 1, p. 80-85, 2016.
  • MCGEACHAN, Alexander J.; MCDERMOTT, Christopher J. Management of oral secretions in neurological disease. Practical Neurology, p. practneurol-2016-001515, 2017.
  • REED, Jeremy; MANS, Carolyn K.; BRIETZKE, Scott E. Surgical management of drooling: a meta-analysis. Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery, v. 135, n. 9, p. 924-931, 2009.
  • SRIVANITCHAPOOM, Prachaya; PANDEY, Sanjay; HALLETT, Mark. Drooling in Parkinson’s disease: a review. Parkinsonism & related disorders, v. 20, n. 11, p. 1109-1118, 2014.
  • VASHISHTA, Rishi et al. Botulinum toxin for the treatment of sialorrhea: a meta-analysis. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, v. 148, n. 2, p. 191-196, 2013.

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