Nove anos após a última publicação do Guideline de Manejo de Via Aérea Difícil, a American Society of Anesthesiologists (ASA) traz, na primeira edição da Anesthesiology de 2022, a atualização desse documento de suma importância para nossa especialidade.

O documento é divido é sete partes:

• Recomendações para avaliação da via aérea difícil
• Recomendações de preparação para o manejo da via aérea difícil  
• Recomendações para o manejo de via aérea difícil antecipada  
• Recomendações para o manejo de via aérea difícil não antecipada e na emergência 
• Recomendações para a confirmação da intubação traqueal (IOT) 
• Recomendações para a extubação da via aérea difícil
• Recomendações de cuidado pós intubação (Follow Up Care)

A seguir, temos breves comentários abordados nos principais tópicos. 

Recomendações para avaliação da via aérea difícil 

Sempre que possível deve-se avaliar o paciente na busca de fatores que refletem uma via áerea difícil (VAD), achados do exame físico, fatores inerentes ao procedimento, fatores ambientais e demais que possam corroborar com o diagnóstico. Tratando-se de VAD, informações para identificar características físicas nunca são excessivas: medidas antropométricas faciais, exames de imagem que possam angariar informações para uma VAD devem ser realizados ou revisados.

Recomendações de preparação para o manejo da via aérea difícil  

Certificar que os equipamentos necessários estão em sala e alcançáveis, principalmente kits com dispositivos específicos para VAD. Caso a VAD seja conhecida ou suspeita, certificar que um anestesista (se possível o mais experiente disponível) esteja presente ou facilmente alcançável. O paciente ou seu responsável deve ser informado aos riscos de um manejo de VAD. Posicionamento adequado, monitorização básica e o fornecimento de O2 suplementar devem estar presentes durante todo processo.

Saiba mais: Vias aéreas e intubação endotraqueal

Recomendações para o manejo de via aérea difícil antecipada  

Sempre que possível o anestesista deve ter uma estratégia pré-formulada da abordagem da VAD, essa deve depender de suas habilidades e preferências, da cooperação, idade, condições do paciente e do procedimento cirúrgico.  

Estratégias devem ser montadas para os possíveis cenários:  

• Intubação acordado
• Paciente que pode ser ventilado adequadamente e difícil de ser intubado
• Paciente que não pode ser ventilado nem intubado
• Resgate de via aérea invasiva (via aérea cirúrgica)

Sempre que possível, preferir realizar intubação acordado em pacientes com suspeita de intubação difícil e uma das seguintes características:  

• Dificuldade de ser ventilado sob máscara e/ou dispositivo supraglótico
• Risco de broncoaspiração
• Paciente incapaz de suportar episódios breves de apneia
• Pacientes que teriam uma via aérea cirúrgica de difícil realização (como grandes massas cervicais anteriores)

Independente se intubação acordado ou sob anestesia, as manobras de auxílio do procedimento devem ser tentadas para facilitar a IOT.

Pacientes não cooperativos, como os pediátricos, tem opções restritas de manejo de VAD, principalmente quando falamos de intubação acordado. Os procedimentos nessa população quase sempre não serão os mesmos que em pacientes cooperativos e, para todos os pacientes, sempre deve-se realizar a intubação sob anestesia geral quando seus benefícios superar os riscos dos demais procedimentos.  

Os riscos e benefícios da abordagem invasiva (cirúrgica) ou não invasiva devem ser analisados antes da tentativa de intubar uma VAD. Se optar pela abordagem não invasiva, técnicas combinadas (videolaringoscopia + bougie por exemplo) (Categoria A3-E de evidência) devem ser preferidas em detrimento de técnicas únicas (laringoscopia convencional). Atentar-se sempre à passagem do tempo , número de tentativas e oxigenação do paciente. Sempre que possível fornecer ventilação/oxigenação sob máscara a cada tentativa e limitar o número de tentativas de IOT ou colocação de dispositivos supraglóticos para evitar potenciais traumas e complicações.

Caso opte por via aérea cirúrgica, essa deve ser realizada por um anestesista treinado em técnicas invasivas sempre que possível e, caso falha sucessivas ou impossibilidade de realizar os demais procedimentos, iniciar ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxigenation) quando ou se apropriado e possível.

Recomendações para o manejo de via aérea difícil não antecipada e na emergência 

Ao encarar uma via aérea difícil não antecipada, o guideline deixa claro que a primeira medida é sempre chamar por ajuda, após isso, deve-se otimizar a oxigenação do paciente e assim que apropriado seguir um algoritmo de via aérea difícil.  

Nessa situação sempre avaliar: 

• O benefício de acordar e/ou restaurar a ventilação espontânea 
• O benefício de uma uma via aérea invasiva x não invasiva  
• Caso a escolha seja uma via aérea não invasiva, determinar a sequência preferencial de dispositivos a serem utilizados

– Caso encontre dificuldade com uma técnica individual, combine técnicas  

– Estar atento a passagem do tempo, número de tentativas e saturação de oxigênio do paciente  

– Tente ventilar o paciente sob máscara após cada tentativa sempre que possível  

– Limitar o número de tentativas de IOT ou de dispositivos supraglóticos para evitar leões das vias aéreas  

• Caso necessário utilizar abordagens invasivas (em situações não ventilo não intubo), identifique a técnica escolhida: 

– Garanta que ela seja realizada por algum anestesista capacitado e com familiaridade com a técnica sempre que possível  

– Certifique-se que seja realizada o mais rápido possível  

– Se a técnica selecionada for falha ou não for possível de realizá-la, tenha uma alternativa em mente   

• Iniciar ECMO quando e se apropriado e disponível.

Recomendações para a confirmação da intubação traqueal (IOT) 

Confirme sempre a intubação traqueal com um capnógrafo ou capnometria final da expiração (EtCO2). 

Caso em dúvida da alocação do tubo traqueal determine a preferência de extubar e tentar ventilar o paciente sob máscara ou utilizar uma nova técnica de averiguação do posicionamento do tubo.

Leia também: ABRAMEDE 2021: Vias aéreas e ajustes da ventilação mecânica inicial na emergência

Recomendações para a extubação da via aérea difícil  

Assim como na intubação, sempre ter uma estratégia pré-formulada para a extubação e subsequente manejo da via aérea, o que dependerá das condições do paciente, do procedimento cirúrgico ao qual o paciente foi submetido, de outras circunstâncias operatórias e habilidades do anestesista.  

Avaliar se possível sempre se alguém com mais experiência esteja de prontidão para acompanhar a extubação e se o paciente encontra-se pronto para tal.  

Avaliar o mérito e a viabilidade de um “troca tubo” e/ou um dispositivo supraglótico que pode servir como uma via rápida de uma possível reintubação e sempre que possível minimize as tentativas de trocas em pacientes pediátricos.  

Avaliar o risco e benefício de uma extubação em plano ou extubação acordado, assim como de uma traqueostomia eletiva.  

Sempre prover oxigênio suplementar e avaliar os fatores clínicos que poderão promover impactos adversos na extubação.

Recomendações de cuidado pós-intubação (Follow Up Care)  

O follow up se resume em quatro aspectos:  

• Cuidados – Usar corticoides e/ou adrenalina pós extubação quando apropriado.
• Aconselhamento – informar o paciente e/ou o responsável, se possível com um registro detalhado, que ele possui via aérea difícil para facilitar o manejo em prováveis intervenções posteriores
• Documentar em prontuário para facilitar futuras intervenções
• Instruir o paciente e familiares a sempre informar ao serviço de emergência quando apropriado ou possível da situação pregressa.  

De mensagem prática, o documento traz um mantra já difundido na anestesiologia que é nunca postergar um pedido de ajuda e que, estratégia é sempre um diferencial nossa especialidade, onde o planejamento correto afasta desfechos indesejáveis. O documento está disponível na integra no site da revista Anestesiology e vale a pena conferir os fluxogramas em anexo.

Referências bibliográficas:

• Jeffrey L. Apfelbaum, et al; 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2022; 136:31–81 doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000004002  

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