Leia mais:
Leia mais:
Cirurgia na DREZ para dor crônica: Você sabe o que é?
Telas cirúrgicas: as telas biológicas são melhores?
Além da pandemia: retrospectiva 2020 de cirurgia
Por dentro do Whitebook: já conhece as imagens nos conteúdos de cirurgia?
Artrite reumatoide: Imunossupressão e risco após procedimentos cirúrgicos

Manejo do paciente em uso de dupla antiagregação plaquetária e candidato à cirurgia não cardíaca

Sua avaliação é fundamental para que a gente continue melhorando o Portal Pebmed

Quer acessar esse e outros conteúdos na íntegra?

Cadastrar Grátis

Faça seu login ou cadastre-se gratuitamente para ter acesso ilimitado a todos os artigos, casos clínicos e ferramentas do Portal PEBMED

O Portal PEBMED é destinado para médicos e profissionais de saúde. Nossos conteúdos informam panoramas recentes da medicina.

Caso tenha interesse em divulgar seu currículo na internet, se conectar com pacientes e aumentar seus diferenciais, crie um perfil gratuito no AgendarConsulta, o site parceiro da PEBMED.

O AAS é usado em prevenção primária para casos específicos, nos quais há alto risco de doença cardiovascular aterosclerótica e baixo risco de sangramento. Na prevenção secundária está indicado em casos de doença aterosclerótica coronária (DAC) estável, síndromes coronarianas agudas (SCA), após revascularização miocárdica cirúrgica ou intervenção coronária percutânea (ICP), doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), doença carotídea ou acidente vascular cerebral (AVC). Para pacientes com SCA recomenda-se dupla antiagregação plaquetária (DAPT) com AAS associado a ticagrelor ou prasugrel e para pacientes com DAC estável submetidos a angioplastia a escolha é AAS associado a clopidogrel.

Saiba mais: AVC isquêmico: mono ou dupla antiagregação plaquetária?

Na prevenção secundária, o AAS é usado indefinidamente e o segundo antiagregante por pelo menos 1 ano nos casos de SCA, independente do tratamento realizado. Em casos de DAC estável com necessidade de angioplastia, o tempo de DAPT varia a depender do tipo de stent colocado, sendo de 2 semanas para angioplastia com balão, 4 semanas para stents convencionais e 6 a 12 meses para stents farmacológicos (drug eluting stent – DES). Importante reforçar que o uso de stents farmacológicos vem aumentando exponencialmente, já que tem maior eficácia e risco de reestenose menor e a chance de um paciente em uso destas medicações necessitar de um procedimento cirúrgico não cardíaco durante o período de DAPT também vem aumentando.  

O manejo perioperatório desses pacientes ainda é bastante discutido, já que a suspensão dos antiagregantes aumenta o risco de eventos trombóticos e sua manutenção aumenta o risco de sangramento durante e após o procedimento. O que fazer então? Este texto foca no paciente em pré-operatório de cirurgia não cardíaca.

dupla antiagregação

Manejo do paciente em dupla antiagregação plaquetária

Primeira pergunta: o paciente completou o tempo preconizado de dupla antiagregação? Se não, é possível postergar a cirurgia? Caso seja possível, deixe passar 6 a 12 meses, suspenda o inibidor do P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor), e siga com o procedimento.

Segunda pergunta: qual o risco de evento trombótico caso opte-se por suspensão da antiagregação?

*Lesão de alto risco: stent longo (≥ 60 mm), múltiplos stents (≥ 3 stents e/ou ≥ 3 vasos e/ou ≥ 3 lesões diferentes tratadas), “overlapping” de stents, vaso pequeno, bifurcação (pp se ≥ 2 stents), tronco de coronária esquerda, “vaso derradeiro” (last remaining vessel), stent em artéria com oclusão total crônica // Adaptado de: Rossini et al Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with coronary stents undergoing cardiac and non-cardiac surgery: a consensus document from Italian cardiological, surgical and anaesthesiological societies. EuroIntervention, 10 (2014), pp. 38–46.

 

Terceira pergunta: O paciente precisa interromper o AAS ou a dupla antiagregação? Qual o risco de sangramento do procedimento?

Baixo  Hemostasia local facilmente realizada Cirurgias periféricas, plástica, biópsias, cirurgias ortopédicas menores, otorrinolaringológicas menores, cirurgias gerais, procedimento endoscópicos, mama,cirrugia vascular periférica, carotídea, câmara anterior do olho, extração e cirurgia dentária 
Intermediário Hemostasia local potencialmente difícil, risco de reintervenção Cirurgias intra-torácicas e intra-peritoneais, cirurgia cardíaca, cirurgia aberta de aorta, cirurgias ortopédicas maiores, otorrinolaringológicas, urológicas.
Alto Hemostasia difícil, possibilidade de sangramento em local fechado, risco de mortalidade e pior desfecho
  • Neurocirurgias
  • Dissecção toracoabdominal extensa

Adaptado de Filipescu et al Perioperative management of antiplatelet therapy in non-cardiac surgery. Curr Opin Anesthesiol 2020, 33:454–462

Quarta pergunta: Qual a estratégia a ser seguida baseada nas perguntas acima?

Risco de trombose
Baixo Intermediário – Cirurgia Eletiva Intermediário – Não possível postergar cirurgia Alto
Risco de sangramento

Baixo

Manter AAS Suspender inibidor do P2Y12 Postergar cirurgia Manter AAS e Inibidor do P2Y12 Manter AAS e Inibidor do P2Y12
Intermediário Manter AAS

Suspender inibidor do P2Y12

Postergar cirurgia Manter AAS

Suspender inibidor do P2Y12

Manter AAS

Suspender inibidor do P2Y12

Alto Suspender AAS 

Suspender inibidor do P2Y12

Postergar cirurgia Manter AAS

Suspender inibidor do P2Y12

Manter AAS

Suspender inibidor do P2Y12

Adaptado de Filipescu et al Perioperative management of antiplatelet therapy in non-cardiac surgery. Curr Opin Anesthesiol 2020, 33:454–462

Ticagrelor, clopidogrel e prasugrel devem ser suspensos três a cinco dias, cinco dias e sete dias antes da cirurgia, respectivamente. Caso a cirurgia a ser realizada seja neurocirurgia, deve-se adicionar mais dois dias a esse tempo. O retorno da medicação deve ser 24 a 72 horas após o procedimento e pode ser postergado caso haja alguma complicação hemorrágica.

Leia também: Adicionar ticagrelor ao AAS em paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca não tem benefício

Em casos selecionados com risco de trombose muito alto, como os com angioplastia com stent há menos de um mês, que serão submetidas a cirurgia que não pode ser postergada (como cirurgias oncológicas), podemos optar pela terapia “de ponte” com uso de antiplaquetário endovenoso. Suspende-se o inibidor de P2Y12 cinco a sete dias antes do procedimento e inicia-se antiplaquetário EV (tirofiban, eptifibatide ou cangrelor) após 72 horas. Este deve ser mantido até uma a seis horas antes do procedimento (a depender de qual medicação foi usada).

Autora:

Referências bibliográficas:

  • Rossini et al Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with coronary stents undergoing cardiac and non-cardiac surgery: a consensus document from Italian cardiological, surgical and anaesthesiological societies. EuroIntervention, 10 (2014), pp. 38–46; Banerjee et al. Use of Antiplatelet Therapy/DAPT for Post-PCI Patients Undergoing Noncardiac Surgery. JACC 69(14): 1861-70. doi10.4244/EIJV10I1A8
  • Daniela C. Filipescua,b, Mihai G. Stefanb , Liana Valeanua,c, and Wanda M. Popescu. Perioperative management of antiplatelet therapy in noncardiac surgery. Curr Opin Anesthesiol 2020, 33:454–462 doi: 10.1097/ACO.0000000000000875
Cadastre-se ou faça login para acessar esse e outros conteúdos na íntegra
Cadastrar Fazer login
Veja mais beneficios de ser usuário do Portal PEBMED: Veja mais beneficios de ser usuário
do Portal PEBMED:
7 dias grátis com o Whitebook Aplicativo feito para você, médico, desenhado para trazer segurança e objetividade à sua decisão clínica.
Acesso gratuito ao Nursebook Acesse informações fundamentais para o seu dia a dia como anamnese, semiologia.
Acesso gratuito Fórum Espaço destinado à troca de experiências e comentários construtivos a respeito de temas relacionados à Medicina e à Saúde.
Acesso ilimitado Tenha acesso a noticias, estudos, atualizacoes e mais conteúdos escritos e revisados por especialistas
Teste seus conhecimentos Responda nossos quizes e estude de forma simples e divertida
Conteúdos personalizados Receba por email estudos, atualizações, novas condutas e outros conteúdos segmentados por especialidades

O Portal PEBMED é destinado para médicos e profissionais de saúde. Nossos conteúdos informam panoramas recentes da medicina.

Caso tenha interesse em divulgar seu currículo na internet, se conectar com pacientes e aumentar seus diferenciais, crie um perfil gratuito no AgendarConsulta, o site parceiro da PEBMED.

Deixe um comentário

O seu endereço de e-mail não será publicado.

Esse site utiliza o Akismet para reduzir spam. Aprenda como seus dados de comentários são processados.

Entrar | Cadastrar