Manejo perioperatório de pacientes com história de AVC ou AIT em cirurgia não cardíaca

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O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma síndrome neurológica com grande prevalência em adultos e idosos, sendo uma das principais causas de mortalidade no mundo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o AVC é a principal causa de incapacidade no Brasil com uma incidência anual de 108 para cada 100 mil habitantes. Além disso, essa síndrome é responsável por um número considerável de internações no país, no qual apresenta um alto custo para o governo. Após um AVC inicial, os pacientes correm um risco significativamente maior de um novo AVC em comparação com a população em geral, principalmente nos primeiros 30 dias após o evento. O principal fator de risco para um AVC perioperatório é uma história prévia de AVC, e, portanto, o manejo perioperatório desses pacientes precisa ser cuidadosamente adaptado para minimizar o risco.

Leia também: Principais pontos da diretriz da AHA sobre prevenção de AVC em paciente com AIT

Manejo perioperatório de pacientes com história de AVC ou AIT em cirurgia não cardíaca

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Após quanto tempo do evento agendamos uma cirurgia eletiva ?

Em pacientes que tiveram um AVC ou AIT recente, as evidências atuais sugerem que seria mais seguro postergar a cirurgia eletiva por 3 meses. Isso deve levar em consideração a urgência da cirurgia e uma abordagem individualizada do risco e benefício. Nos dias que se seguem a um acidente vascular cerebral, a autorregulação cerebral é prejudicada e a perfusão cerebral fica, portanto, muito sensível a mudanças na pressão arterial, tornando esta área vulnerável aos estresses hemodinâmicos da anestesia e da cirurgia. Há indícios de que essa falha na autorregulação cerebral possa durar de 1 a 3 meses. 

Devemos submeter o paciente a uma revascularização carotídea pré-operatória ?

De acordo com a Sociedade Europeia de Cardiologia, o benefício da revascularização carotídea é maior nas primeiras 2 semanas de sintomas e geralmente deve ser realizado dentro de 12 semanas. Depois disso, os riscos do procedimento superam qualquer benefício de redução do risco de AVC. Pacientes com estenose carotídea sintomática  > 50% devem ser encaminhados para revascularização dentro de 12 semanas do evento antes de serem submetidos a cirurgia não cardíaca eletiva. Em pacientes assintomáticos, sem sinais ou sintomas neurológicos, os benefícios da revascularização são questionáveis. 

Manejo perioperatório de agentes antiplaquetários

A retirada da terapia antiplaquetária usada para prevenção secundária de AVC tem sido associada a um aumento do risco de AVC perioperatório, porém a continuação da terapia durante todo o período perioperatório tem implicações tanto no sangramento do sítio cirúrgico quanto na tomada de decisão anestésica, principalmente com relação ao uso de técnicas neuroaxiais, como anestesia peridural ou raquidiana.

Já é consenso a continuação da aspirina para todos os casos cirúrgicos. Já o clopidogrel deve ser interrompido 7 dias antes, podendo ser substituído pela aspirina em pacientes de alto risco de trombose.

Em procedimentos de baixo risco de sangramento como cirurgias de catarata, biópsias de pele, extrações dentárias simples e até mesmo uma colecistectomia videolaparoscópica, antagonistas da vitamina K (Varfarina) podem ser mantidos. Entretanto, a terapia de “ponte” com a heparina de baixo peso molecular deve ser utilizado em pacientes com risco aumentado de sangramento perioperatório.

Já os novos anticoagulantes orais (Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban) devem ser suspensos com 24 horas de antecedência em cirurgias de baixo risco de sangramento e 48 horas em cirurgias de alto risco. Porém, como são majoritariamente excretados pelos rins, esses tempos são alterados de acordo com o clearance de creatinina.

Vale lembrar que existe uma associação significativa entre a ocorrência de Fibrilação Atrial (FA) perioperatória e o risco de AVC em longo prazo, especialmente no contexto de cirurgia não cardíaca. O American College of Chest Physicians também recomenda considerar a terapia com heparina em pacientes de alto risco que desenvolvem FA perioperatória — particularmente naqueles com história de AVC ou AIT — e continuar a terapia de anticoagulação por 30 dias após o retorno de um ritmo sinusal normal.

Saiba mais: IM/ACP 2021: como manejar pacientes diabéticos no cenário perioperatório?

Pacientes com história de AVC ou AIT têm maior risco de AVC perioperatório. O reconhecimento desse risco e o emprego de estratégias são componentes cruciais para o manejo seguro desse grupo de pacientes.

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Referências bibliográficas:

  • Mehdi Z, Birns J, Partridge J, Bhalla A, Dhesi J. Perioperative management of adult patients with a history of stroke or transient ischaemic attack undergoing elective non-cardiac surgery. Clin Med (Lond). 2016 Dec;16(6):535-540. doi: 10.7861/clinmedicine.16-6-535
  • Ng JL, Chan MT, Gelb AW. Perioperative stroke in noncardiac, nonneurosurgical surgery. Anesthesiology. 2011;115:879–90. doi10.1097/ALN.0b013e31822e9499
  • Dawson SL, Blake MJ, Panerai RB, Potter JF. Dynamic but not static cerebral autoregulation is impaired in acute ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2000;10:126–32. doi10.1159/000016041
  •  Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA) Eur Heart J. 2014;35:2383–431. doi:10.1093/eurheartj/ehu282
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