Medicina baseada em evidências: quais as barreiras práticas e como aplicá-la?

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A medicina baseada em evidências (MBE) é um termo moderno derivado da epidemiologia clínica anglo-saxônica cunhado por David Sackett e seus colaboradores da Universidade de McMaster. Ela preconiza que as decisões clínicas devem ser embasadas no melhor grau de evidência obtido a partir de trabalhos científicos relacionados a questão clínica de interesse.

Com a evolução da pesquisa científica e popularização dos conceitos oriundos da MBE, a comunidade médica passou a necessitar de dominar conhecimentos epidemiológicos e bioestatísticos básicos para interpretação das diversas evidências.

Na década de 1990, foram publicadas interessantes análises a respeito do conhecimento médico e a avaliação da prática baseada em evidências. Destaca-se aqui um estudo publicado por Mccoll A, que na região de Wessex, Inglaterra, avaliou as diversas habilidades relacionadas à MBE de uma amostra referente a 25% dos médicos generalistas desta localidade. Foi constatado que embora 70% destes profissionais reconhecessem que a prática baseada em evidência melhorava o cuidado com o paciente, apenas 50% realmente a praticavam. Ademais, apenas cerca de 30% dos médicos julgavam-se bons entendedores de conceitos tão importantes para interpretação de artigos e para a prática clínica como risco absoluto, risco relativo ou número necessário a tratar (NNT).

No ano de 2007, estudo publicado na revista americana de medicina (JAMA) com objetivo de avaliar o conhecimento de médicos residentes a respeito de bioestatística de tradicionais serviços de medicina interna do estado de Connecticut, Estado Unidos, observou que a maioria dos residentes apresentaram dificuldades em entender e interpretar conceitos básicos como definição e reconhecimento de viés, interpretação do significado do valor P, intervalo de confiança ou até como reconhecer um estudo de caso-controle.

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Diante dessas contradições, quais as maiores barreiras à prática baseada em evidências?

É possível enumerar várias barreiras à prática baseada em evidências, dentre elas, dificuldade de acesso aos estudos científicos por parte dos tomadores de decisão, falta de tempo para busca de estudos científicos, falta de acesso à pesquisa atualizada, recursos limitados para uso das evidências, inúmeros estudos com qualidade questionável e habilidades limitadas de avaliação crítica por parte dos profissionais de saúde.

Contudo, dentre outras questões de cunho epidemiológico, na minha concepção a principal barreira a prática da MBE é o uso da experiência anedótica para afirmar que determinada conduta é eficaz. Este fenômeno está ligado ao viés de confirmação que é motivado por experiências prévias que supostamente deram certo. Este, não é um ato intencional. Ele é explicado cientificamente, pois tendemos a nos lembrar mais de situações emocionalmente fortes do que de revisões sistemáticas da Cochrane, entretanto é sabido que esta prática é bem menos eficiente do que práticas cientificamente embasadas. Em outra situação, podemos elencar condutas baseadas em plausibilidade biológica, que com exceção daquelas aplicáveis ao “paradigma do paraquedas”, constituem-se numa grande barreira a prática da MBE. Isto porque nem tudo que é plausível é eficaz, tanto é que a plausibilidade biológica é apenas um dos critérios de causalidade de Hill.

Ironicamente, Isaacs D publicou no British Medical Journal, um curto artigo denominado de Seven alternatives to evidence based medicine elencando de forma paródica situações que competem com a MBE, influenciando na decisão dos clínicos, como a medicina baseada em veemência, ou medicina baseada em eloquência, entre outras.

Como categorizar as evidências científicas?

Devido ao volume de literatura cientifica ter aumentado significativamente nas últimas décadas, foi necessário criar uma categorização dessas evidências. O intuito dessa categorização foi estabelecer quais seriam os estudos válidos para nortear uma conduta e o peso de cada um deles. Surgiram então as pirâmides de evidências que têm estrutura dinâmica, assim como as tabelas dos níveis de evidência.

A Figura 1, abaixo, representa um exemplo interessante dessa pirâmide, demonstrando a presença dos estudos primários na base, com as revisões sistemáticas e meta-análises no topo da pirâmide, após a informação filtrada. Contudo, este modelo serve apenas para os estudos envolvendo tratamento e prevenção, onde as revisões sistemáticas e meta-análises correspondem ao nível I de evidência, seguida dos grandes ensaios clínicos randomizados com mais de 1.000 pacientes, estes com nível II de evidência.

Como supracitado, a pirâmide é dinâmica e tem correlação com a pergunta de interesse feita. Em questões envolvendo fatores de risco, as revisões sistemáticas de coortes clássicas representam o nível I de evidência. A depender da questão de interesse uma revisão sistemática e meta-análise de estudos observacionais, certamente têm um impacto diferente de um grande estudo clínico randomizado. Não obstante, uma revisão feita por Loannidis et al, descobriu que as meta-análises e os grandes ensaios clínicos podem discordar em até 23% das vezes.

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Limites

Interpretações errôneas dessa pirâmide podem gerar distorções. Há críticas bem embasadas quanto às limitações desse modelo sistemático e de como os profissionais podem interpretá-lo. Sabe-se que a qualidade da evidência se associa ao tamanho amostral. Por isso, quando nos deparamos com doenças raras, recém descobertas ou situações onde princípios éticos não tornam factível uma randomização, a qualidade da evidência será fraca, fazendo com que nossas condutas sejam embasadas pelo paradigma do paraquedas ou por estudos de menor nível de evidência, tais como prospectivos não randomizados, caso-controle, estudos retrospectivos ou até relatos de caso. Recentemente foi proposta uma nova pirâmide de evidência, disposta na Figura 2, que acertadamente coloca as revisões sistemáticas e meta-análises fora da pirâmide, funcionando como uma lente da qual as evidências primárias são vistas.

Figura 1. Pirâmide de evidências.

 

Figura 2. Proposta de nova pirâmide de evidências Fonte: Murad MH, Asi N, Alsawas M, Alahdab F, 2016 Aug; 21(4):125-7

Quais sãos os passos essenciais para praticar Medicina Baseada em Evidências?

Em um excelente ensaio denominado de “Como praticar medicina baseada em evidências”, El Dib RG, propõe os seguintes passos.

  1. Transformação da necessidade de informação (sobre prevenção, diagnóstico e tratamento) em uma pergunta que pode ser respondida.
  2. Identificação da melhor evidência para responder essa pergunta, ou seja, identificar o melhor desenho de estudo para determinada questão clínica.
  3. Acesso as principais bases de dados da área da saúde, como Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, SCIELO, LILACS, em busca de estudos bem delineados.
  4. Por fim, a realização da análise crítica da evidência em relação à validade interna, relevância e aplicabilidade.

Em conclusão, fica claro que é necessário ainda maior conhecimento por parte dos profissionais de saúde a respeito de conhecimentos específicos da epidemiologia clínica para facilitar a aplicação da MBE. Dominar principalmente conhecimentos que se referem à análise crítica de evidências também é fundamental. A MBE não propõe a substituição da experiência clínica, mas sim que essa seja embasada por evidências científicas de qualidade. Nesse processo, as preferências dos pacientes também devem ser levadas em consideração, buscando sempre uma decisão compartilhada.

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Referências bibliográficas:

  • Mccoll A, Smith H, White P, Field J. General practitioner’s perceptions of the route to evidence-based medicine: a questionnaire survey. BMJ. 1998;316:361-365.
  • Windish DM, Huot SJ, Green ML. Medicine residents understanding of the biostatistics and results in the medical literature. JAMA. 2007; 298:1011-1022.
  • Nutley SM, Walter I, Davies HTO.. Using evidence: How to research can inform public services. Bristol, UK: Policy Press. 2007.
  • Stuebe AM. Level IV evidence – Adverse anecdote and clinical practice. N Eng J Med. 2011;365(1): 8-9.
  • Isaacs D, Fitzgerald D. Seven alternatives to evidence-based medicine. BMJ. 1999;319:1618.
  • CooK DJ, Guyatt GH, Laupacis A, Sackett DL, Goldberg RJ, Clinical recommendations using levels of evidence for antithrombotic agents. Chest. 1995;108(4 Suppl):227S-30S.
  • Loannidis JP, Cappelleri JC, Lau J. Issues in comparisons between meta-analyses and large trials. JAMA. 1998;279:1089-1093.
  • Murad MH, Asi N, Alsawas M, Alahdab F. New evidence pyramid. 2016. Aug;21(4):125-7
  • El Dib RP. Como praticar a medicina baseada em evidências. J Vasc Bras. 2007;6(1):1-4.
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